[摘要]目的：探讨在中面部和颈部除皱术中应用肿胀麻醉的作用。方法：本组103例患者，均有不同程度的面颈部皮肤松弛。在静脉全麻和局部肿胀麻醉下进行手术。术中仔细止血，放置负压引流，加压包扎。结果：所有患者术后无血肿形成。有6例患者在眼周、口角、颊部、颈部形成不同程度的瘀斑，5～12天后瘀斑消失。术后随访6～12个月，除皱效果良好。结论：在面颈部除皱手术中应用肿胀麻醉能明显减少术中出血，加快手术速度，是减少术后血肿形成必要的措施。
[关键词]除皱术 肿胀麻醉 肿胀液
[中图分类号]R622 R614.3 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）04-0540-02
Application of tumescent anesthesia in midface and neck rhytidectomy
WANG Yan-hui1, ZHOU Wei1, ZHU Ting1, ZHANG Feng1, LI Qin1, LIU Wen-yu1, XIE Xiang1，LI Dong2
(1.Shangdi Outpatient of The Third Hospital of Beijing University, Beijing 100084,China; 2.Department of Plastic Surgery, The Third Hospital of Beijing University）
Abstract: Objective To explore the effects of tumescent anesthesia in midface and neck rhytidectomy. Methods A total of 103 patients whose face and neck were dermatolysis underwent midface and neck rhytidectomy after general anesthesia and tumescent anesthesia. Careful haemostasis, negative pressure drainage and pressure dressing were done. Results There was no hematoma formation in all patients. Around eyes, angel of mouth, cheek and neck appear ed some ecchymosises. After 5～12 days ,the ecchymosises disappeared. After 6～12 months follow-up , the effects of rhytidectomy were satisfied. Conclusion Tumescent anesthesia can reduce hemorrhage in midface and neck rhytidectomy,and speed up the operation. It is necessary to decrease the rate of postoperative hematoma formation.
Key words: rhytidectomy;tumescent anesthesia;tumescent fluid
中面部和颈部除皱手术的切口长、剥离范围大，术后发生出血、血肿的风险较大。有学者报道在术中局部注射麻醉药中加入1/50万或1/20万肾上腺素的病例中，血肿的发生率仍为4.8%[1]。笔者为了降低血肿发生率，2010年4月～2011年6月在静脉全麻的同时应用局部肿胀麻醉行中面部和颈部除皱103例，取得了良好的效果。
1 临床资料
本组103例患者，男性5例，女性98例，年龄33～64岁，所有患者均有不同程度的面部或颈部组织松弛、下垂，表现为面部脂肪向下方移位，尤以两侧颊部和口角外侧明显，其中86例有明显的鱼尾纹，87例有明显的鼻唇沟加深，32例有明显的颈部皮肤松弛、颈纹加深。所有患者术前化验检查正常。4例患者有高血压病史，均口服药物维持治疗，血压控制在140/90mmHg以下。
2 手术方法
2.1手术方案：本组患者中71例行中面部除皱术，32例行中面部及颈部除皱术。所有患者中有56例同时行面部吸脂术（包括颊部、口角外侧、鼻唇沟外侧）。
2.2 麻醉方法：所有患者均采用静脉全麻加局部肿胀麻醉，手术中进行心电图、血压、脉率和动脉氧饱和度监测。待静脉全麻起效后，在切口部位注射0.5%利多卡因（含1/20万肾上腺素）。在面部剥离区注射膨胀液（膨胀液配方生理盐水500ml、2%利多卡因40ml、肾上腺素1mg、5%碳酸氢钠10ml）。局麻药和膨胀液均注射至局部组织膨胀、发白、发硬的程度，注射完成后开始手术。
2.3 手术步骤：沿设计切口切开皮肤，颞部切口深至颞浅筋膜深层，耳前耳后切至皮下层，颞部依照阶梯除皱的手术方法[2]，分离至外眦角，去除部分眼轮匝肌。面颊部沿皮下浅层剥离至设计范围，掀起SMAS筋膜，向外上方悬吊，颈部于皮下层剥离，仔细止血，去除多余的皮肤。放置多根负压引流，分层缝合切口。如同时行面部吸脂，则在剥离至吸脂部位前进行吸脂。术后加压包扎。
3 结果
所有患者手术过程顺利。引流量约30～50ml，术后1～2天拔除引流管。所有患者切口I期愈合，无感染、皮肤坏死。无血肿形成。有6例患者在眼周、口角、颊部、颈部形成不同程度的瘀斑，5～12天后瘀斑消失。术后随访6～12个月，除皱效果良好。
4 讨论
4.1 自1987年Klein 首先发明并应用肿胀麻醉技术后，这一技术已经广泛应用于整形美容外科手术中[3]，肿胀麻醉的优点在于：大剂量液体压缩血管，肾上腺素的应用使血管收缩，出血量减少，延缓利多卡因的吸收。肿胀液中的碳酸氢钠使利多卡因容易穿透神经鞘，麻醉起效快，另外碱性的碳酸氢钠中和了利多卡因的酸性，减少了注射时的疼痛。基于肿胀麻醉的上述优点，笔者将肿胀麻醉应用于面颈部除皱术。在局部麻醉完成后，静脉全麻药物的用量就会减少，患者处于半清醒状态，此时紧靠局部麻醉维持患者处于无痛状态。为了保证局部麻醉效果，笔者加大了膨胀液中的利多卡因用量，每500ml生理盐水中加入2%利多卡因40ml。笔者在手术中每侧面颈部的膨胀液用量为100～160ml，0.5%利多卡因的用量为30～50ml。一般认为在肿胀麻醉中利多卡因用量在35～40mg/kg内属于安全剂量，通常无不良反应[4]。笔者的利多卡因用量远小于这个安全剂量。而且在手术剥离时有大量膨胀夜流出，大大减少了体内利多卡因的存留。笔者在注射膨胀液的前后观察患者的生命体征，看到注射膨胀液后，患者的血压和心率仅有缓慢轻微的波动，说明膨胀液中低浓度的肾上腺素对患者的循环系统没有明显的影响。
4.2 笔者在临床工作中应用肿胀麻醉后能明显感觉到膨胀液良好的止血效果，切开组织后可见膨胀液渗出，出血点清晰可见。注射膨胀液后，浅筋膜浅层水肿，增加了组织间隙、使血管和面神经解剖层次清晰，使皮下分离更加容易掌握在同一平面上，SMAS筋膜层变厚，易于剥离，降低了面神经损伤的风险，剥离更加简单，明显缩短手术时间。同时行面部吸脂的患者，在剥离吸脂区域前先行吸脂，吸脂后局部皮下组织呈蜂窝状，更便于剥离。笔者在将肿胀麻醉应用于面颈部除皱术之前，完成一侧面部皮瓣剥离和SMAS筋膜悬吊后，进行止血，暂不缝合切口，继续行另一侧手术，待两侧面部皮瓣剥离和SMAS筋膜悬吊都完成后，先前止血的一侧创面又有明显的渗血，需要重新止血。而笔者应用肿胀液后发现先行手术的一侧创面渗血明显很少，因此笔者完成一侧面部的手术，仔细止血后，就缝合切口。因为面部皮肤被拉紧，起到了压迫止血的效果，所有103例患者中仅有两例在手术结束前先行手术的一侧面部出现了小范围血肿，在术中可以很方便的清除血肿，术后未见血肿形成。应用肿胀麻醉后剥离的创面可见清晰的出血点，止血相对容易，但要加倍认真止血，对于一些可疑出血的地方也要进行止血。
4.3 血肿是面部除皱术后最常见的并发症。除皱术后血肿的发生率为0.2%～8%[5-7]。大的血肿可导致皮瓣血运障碍和局部组织恢复缓慢，通常需要用外科方法进行处理。临床上有很多方法用来减少除皱术后血肿的发生率，如辅料包扎、引流、纤维蛋白胶、肿胀麻醉和肾上腺素。Barry M等[1]对8年间接受除皱手术的910例患者进行统计，显示使用辅料包扎、引流、纤维蛋白胶和肿胀麻醉的病例组与无上述措施的病例组比较，血肿的发生率无统计学差异。虽然有上述的文献报道说明肿胀麻醉不能减少除皱术后血肿的发生几率，但是本组103例面颈部除皱患者术后没有出现血肿，仅有6例患者出现不同程度的瘀斑。虽然笔者的病例数尚少，结果不能充分证实应用膨胀液能减少血肿发生，但是笔者认为肿胀麻醉能明显减少术中出血，而且肿胀麻醉20～24h的麻醉效果使患者在术后相当长的一段时间内处于无痛状态[8]，会避免因为术后疼痛导致的血肿形成。因此，笔者认为肿胀麻醉、仔细止血、负压引流和术后适当加压包扎是减少甚至避免术后血肿的必要措施。
[参考文献]
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[收稿日期]2011-12-10 [修回日期]2012-02-03
编辑/张惠娟