[摘要] 目的 评价几种常用的穿针方式在治疗Gartland Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折的稳定性和安全性。 方法 选择近6年来经我院手术治疗的Gartland Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折病例74例，均经闭合复位克氏针固定，依据穿针方式分为三组。通过对各组正位平片中Baumann角进行比较，评价各种穿针方式的稳定性，并应用Flynn评分对肘关节功能进行评价。 结果 经比较，各组术中及骨愈合时正位片的Baumann角的差异均无统计学意义；肱骨小头骨化中心与侧位片肱骨干的关系亦均未发生变化；各组末次随访时的肘关节评分差异亦均无统计学意义；各组均未发生医源性神经损伤。 结论 闭合复位经皮克氏针固定是治疗Gartland Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折的有效方法之一。
[关键词] 闭合复位经皮克氏针固定；儿童；肱骨髁上骨折
[中图分类号] R683.42[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2012）03（a）-0157-03
儿童肱骨髁上骨折采用闭合复位经皮穿针治疗虽已得到广泛应用，但何种方式的穿针固定最恰当尚存在争议。内外侧交叉穿针虽然稳定，但在两宗大样本量随访中，尺神经损伤发生率分别为6%和5%[1-2]。另一些学者推荐外侧穿针固定，但其稳定性却受到质疑[3-4]。即便有关几种穿针方式内在稳定性的生物力学研究[5-6]比较有说服力，但此类研究均是在尸体或模型上进行的，并未对骨折周围软组织的影响及术后石膏外固定的作用进行考虑[7]。我科2000年1月～2006年12月采用闭合复位经皮克氏针固定三种穿针方法治疗Gartland Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折74例，疗效满意，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组74例，男42例，女32例；年龄1～14岁，平均5岁。全部患者均摄伤侧肘关节正、侧位片，均为Gartland Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折，手术由主治医师或主治以上职称医师实行；受伤至手术间隔时间平均3 d（6 h～7 d）。
1.2 方法[8-9]
基础+臂丛麻醉下，在透视下先闭合手法复位。复位满意后，维持复位，透视下闭合穿针固定，穿针时先选两根直径2 mm克氏针固定，依据个人所熟练的方式选择外侧分离穿针（图1）、外侧平行穿针（图2）或内外侧交叉穿针（图3）。但穿针需遵循以下规范：①使两根针在骨折线上间距保持最大；②使两根针分别通过肱骨远端内外侧柱固定；③使每根针通过肱骨远端内外侧骨皮质固定，而不是通过前后方骨皮质固定或是留于骨髓腔；④使入针及出针点距骨折端距离＞1 cm，并于术中进行应力测试，如骨折端不稳定，则在外侧加用第3根克氏针。术毕采用长臂石膏后托固定于屈肘90°前臂中立位。术后4周拆除石膏，并开始进行功能锻炼，术后6～8周取出克氏针。
1.3 术后随访及疗效评价
术后当日、1周、3周、6周、3个月摄肘关节正、侧位片。
通过比较各组术中和骨愈合时正位平片的Baumann角[10]的变化，以判断冠状面的再移位情况发生与否。Baumann角是肱骨干轴线与沿着肱骨外髁骺板所画的直线所构成的角度，正常范围为64°～81°[11]。有资料表明[12]，在投照时，肱骨干每外旋或内旋10°，Baumann角即会变化约6°。本研究中，以Baumann角改变12°视为有意义的变化；在侧位平片，以肱骨干前方皮质向远端的延长线通过肱骨小头骨化中心视为闭合复位的标准。
1.4 统计学方法
所有数据资料均采用SPSS 17.0统计学软件包进行统计分析，计量资料以均值±标准差（x±s）表示，计数资料比较采用χ2检验，多组间的比较采用方差分析，多组间的两两比较采用LSD-t检验。以P ＜ 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
外侧分离穿针组24例，外侧平行穿针组27例，内外侧交叉穿针组23例。手术持续时间平均为1 h（30 min～2 h）。平均随访时间为13个月（6个月～6年）。
比较各组内术中及骨愈合时正位片的Baumann角差异无统计学意义，见表1。Baumann角的最大变化值为6°。对比全部病例的侧位片，肱骨小头于肱骨干前方骨皮质延长线的关系均未发生变化。比较各组Flynn评分差异无统计学意义，见表2。各组均未发生医源性神经损伤。
受伤同时合并神经损伤的8例（10%），桡神经6例，尺神经1例，正中神经1例。3例术毕麻醉效果消退后检查神经功能已恢复，其余的亦在伤后10周内恢复。
3 讨论
本研究结果显示，与Topping等[4]及Gordon等[13]的随访结果比较，本组病例治疗效果较为满意，全部患儿术后均未发生再移位，研究中所采用的外侧分离穿针、外侧平行穿针、内外侧交叉穿针等三种穿针方式在实际应用中的稳定性无显著性差异。尽管关于上述三种穿针方式内在其稳定性的生物力学研究方面很有说服力，但此研究结果对于临床工作的指导作用仍十分有限，其原因在于，上述研究均是在尸体或模型上进行的，并未对骨折周围软组织的影响及术后石膏外固定的作用进行考虑。David认为单纯外侧穿针的方式稳定性较好，且可避免尺神经受到损伤，本研究结果证实了David的这一观点。此外，本研究结果亦显示，内外侧交叉穿针组均未发生尺神经受到损伤，提示内外侧交叉穿针方式并不一定导致尺神经受到损伤，与Mostafavi等[14]的研究结果相一致，但施术者的经验是尺神经是否受到损伤的决定性因素，对于名经验不足的施术者，尚需要选择单纯外侧穿针方式，以减小操作风险性。
本研究中，施术者在完成两根针固定后，于术中对骨折的稳定性进行应力测试，以应力测试代替患者年龄、肿胀程度、移位程度等因素，用以决定是否加用第三根针。Lee的研究结果表明，在对抗旋转应力时，外侧三根针固定方式与内外侧交叉穿针方式的稳定性相当，说明加用第三根针可有效提升对抗旋转应力的稳定性[5]。本研究结果表明，进行应力测试时发现两根针固定方式稳定性差，但加用第三根针后均未发生再移位，Lee的研究结果相吻合。
目前有关穿针失败的报道很多[15]，究其原因，主要有两方面，即骨折复位不满意，或固定针位置选择不恰当。本研究结果提示，复位标准的掌握情况至关重要，其原因在于，对尚未达到解剖复位的骨折，其穿针的稳定性与达到解剖复位者是没有可比性的；此外，如在畸形位固定，其结果必然是再移位或是在畸形位愈合，进而发生肘关节活动受限或是肘内外翻畸形。因此，如闭合复位达不到解剖复位，应立即选择切开复位。诸多随访证明，切开复位效果与闭合复位同样令人满意[16]。
本研究中，除一例Flynn肘关节外观评分为“中”外，其余病例的功能及外观评分均为“优”或“良”，表明本研究所采用的三种穿针方式能够获得较为满意的临床效果。Flynn肘关节评分为“中”的原因在于，携物角减小了15°，分析术中和骨愈合时正位平片，显示Baumann角未发生变化，推断手术失败原因在于，术中复位时未纠正因内侧骨皮质压缩而导致的肘内翻。
本研究结果表明，外侧分离穿针、外侧平行穿针、内外侧交叉穿针等三种穿针方式均是可靠的，在实际应用中的稳定性无显著性差异。单纯外侧穿针足够稳定，而且能够避免尺神经受到损伤，但内外侧交叉穿针并不一定导致尺神经损伤，其决定性因素在于施术者的经验。
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（收稿日期：2011-11-09本文编辑：张瑜杰）