【关键词】创伤性湿肺 中图分类号：R473.5 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2011）3-337-02 创伤性湿肺系由于强烈的高压波作用所致,当强大的暴力作用于胸壁，使胸腔容积缩小，增高的胸内压压迫肺脏，引起肺实质出血及水肿。当外力消除，变形的胸廓弹回，在产生胸内负压的一瞬间又可导致原损伤区的附加损伤。主要病理改变为肺泡和毛细血管损伤并有间质及肺泡内血液渗出及间质性肺水肿，使肺实质含气减少而血管外含水量增加，通气和换气功能障碍，肺动脉压和肺循环阻力产增高。病理变化在伤后12～24小时呈进行性发展。肺挫伤往往合并其他损伤，如胸壁骨折、连枷胸、血胸、气胸及心脏和心包损伤。
1 病例介绍
患者男性,25岁。主诉:从高处坠落,伤及胸部,尤以右胸部为著,咳嗽,咯血,为整口鲜血,感胸闷憋气,腹部未见明显异常。于2011年1月16日收入院。CT示右胸第七、八、九、十肋骨骨折,血气胸,右肺压缩50%。诊断胸部外伤,肋骨骨折,双肺挫伤,右血气胸,右胸壁皮下气肿,失血性休克。急行胸腔闭式引流术。入院查体T:36℃,P:110-120次/分,R:22次/分,BP:90-100/50-60mmhg。胸腔引流管畅通,引出血性胸水约1000ml,遂急行手术。术中见右肺下叶淤血水肿严重,体积增大,有多处挫裂伤并出血,右肺上叶及中叶充血水肿,患者自双腔气管插管后即有泡沫样血性液体流出,尤以右侧为重,术中共引出约600ml。考虑到患者双侧肺脏均有不同程度损伤术后呼吸囊辅助呼吸带双腔管返回病房。术后测血气PH:7.294,PCO2:58.9mmHg,BE:2mmol/l,HCO3:28.6mmol/l,血氧饱和度96%。术后第一天测血气PH:7.334,PCO2:55.1mmHg,BE:3mmol/l,HCO3:29.4mmol/l,血氧饱和度72%。术后第二天测血气PH:7.355,PCO2:53.7mmHg,BE:5mmol/l,HCO3:30mmol/l,血氧饱和度57%。术后第三天测血气PH:7.379,PCO2:53mmHg,BE:6mmol/l,HCO3:31.3mmol/l,血氧饱和度85%。术后第四天测血气PH:7.379,PCO2:54.1mmHg,BE:7mmol/l,HCO3:31.9mmol/l,血氧饱和度92%。
2 治疗
2.1 及时纠正休克(1)快速建立静脉通道,迅速补血补液。(2)严密观察病情变化,积极处理合并伤,必要时手术治疗。
2.2 保持呼吸道通畅和氧治疗。由于创伤性湿肺患者分泌物较多,易造成痰液潴留,加重呼吸困难及肺部感染,可视情况需要决定术后是否带双腔管回病房,以利于分离相对健侧与患侧的气道。便于通过导管吸痰。如疗效仍不理想及昏迷患者及早行气管切开吸痰。
2.3 积极治疗肺水肿(1)控制输液量:控制在1500-2000ml ,对出血或血气胸者,进行输血,增加胶体液入量,使出入量控制在负平衡状态,并用CVP检测。(2)激素治疗,采取"早期、足量、短程、重复"的治疗方法。(3)利尿剂的应用,以减轻或消除肺水肿,但要注意电解质的补充。(4)合理应用白蛋白,利于肺间质水肿的回吸收,与速尿合用更为满意。(5)合理应用药物解除肺血管痉挛降低肺动脉压。
2.4 控制感染。
3 护理
3.1 急救护理 备齐各种抢救物品,对危重患者开通绿色通道或就地抢救,注意搬运过程中做好防护措施,避免加重肺损伤,做好紧急救护的同时做好术前准备。
3.2 心理护理 由于此种外伤多是意外造成,患者存在对治疗效果的担心和手术的恐惧,护士应主动与患者及其家属交谈,了解患者心理状态,说明各项治疗的必要性,帮助解除思想顾虑,树立信心。
3.3 体位护理 患者生命体征平稳后给予半卧位,有利于呼吸、排痰及胸腔引流,促进肺复张。根据患者情况给予经气管导管吸痰或者翻身,拍背协助排痰,必要时经支气管纤维镜吸痰。
3.4 胸腔闭式引流的护理 按常规护理,每30-60min挤捏引流管一次,密切观察引流液颜色及性状,并及时跟主管大夫汇报。
3.5 疼痛的护理 疼痛可诱发神经性低血压,造成患者活动受限,加重肺不张及肺炎,故应根据情况间断给予或微量泵持续泵入止疼药。
3.6 饮食的护理 根据患者病情,采取流质,半流质或普通高蛋白、高维生素、易消化饮食。
4 讨论
创伤性湿肺是指胸部损伤所引起的肺组织充血间质水肿或出血的综合性病变。由于胸外伤时胸腔突然缩小,胸腔内压力突然增高,末梢小支气管和肺泡毛细血管突然断裂形成水肿和出血,而外力消除后胸廓回到原来位置,胸腔内产生瞬间负压,使原损伤区进一步加重。引起明显呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、心动过速和血压下降,甚至呼吸衰竭等。对于创伤患者我们除及时紧急处理气胸、血胸、大失血休克外,还应密切观察创伤性湿肺的病情变化,备足各种胸科抢救物品,加强吸氧、输液、保持呼吸道通畅,并通过对生命体征、血气、神智、尿量的细致观察,才能使患者获得更好更有利的抢救时机。