新生儿脐膨出为一种较少见的先天性畸形，系先天性腹壁发育不全、脐周围皮肤组织缺损，腹腔脏器在腹膜的包被下向体外膨出。一般5000～7000新生儿中发生1例，男多于女［1］，2009年10月～2011年10月收治先天性脐膨出患儿15例，总结15例先天性脐膨出患儿的围术期监护经验。术前插胃管以防呕吐及腹胀；注意保暖、无菌纱布或等渗盐水纱布覆盖腹壁缺损处；加用抗生素及静脉高营养疗法，维持水电解质平衡；术后加强呼吸监护，预防VAP的发生；加强腹部护理；注意补液量和速度，保证热卡供给并给予合理喂养。15例患儿手术均获成功并接受随访，生长发育正常。现报告如下。
临床资料
本组患儿15例，男10例，女5例。出生1～6小时，其中早产儿9例，足月产7例，出生体重1.8～4.0kg，出生时均可见脐部有囊膜膨出，无皮肤及肌肉覆盖，透过包膜可看到囊内的脏器，囊膜外有脐带附着，缺损直径3～5cm。其中2例合并新生儿肺炎。
监 护
术前监护：①脐部护理：脐膨出患儿肠管都暴露在空气中，因此，脐部的护理显得尤为重要，采用20～30℃生理盐水清洗外露脏器，并用生理盐水纱布覆盖，外面置干纱布包裹，在敷料外再敷一层保鲜膜，以防水分蒸发和热量丢失。对有肠管脱出者，包裹时应将肠管提离腹壁，并注意防止肠管扭曲和绞窄。观察肠管的颜色，是否有肿胀、感染、坏死等并发症的出现。②保暖：脐膨出患儿因巨大羊膜囊或肠管直接暴露在体外，热量丧失很快，容易出现低体温。本组患儿5例入院时均有不同程度的体温降低，体温波动在35.5～36.4℃，全身皮肤轻微发花，四肢末梢及口唇微绀，立即给予开放式辐射台升温保暖，设置皮肤温度36.5℃，将保鲜膜覆盖在辐射台两侧的挡板上减少热量及水分的丢失［2］。③胃肠减压监护：术前留置胃管并经常抽吸，防止呕吐和减少胃肠道气体，同时有利于术中膨出的胃及肠管回纳腹腔，同时也可在术前及早发现有无食道闭锁。本组患儿未合并其他先天畸形。妥善固定胃管，采用蝶形弹性胶布固定，可防止分泌物过多湿润胶布后导致胃管滑出鼻腔。④术前准备：建立1～2路静脉通道，备血，完善各项化验检查等常规术前准备。术前做好护患沟通工作，做好各项告知及健康宣教，说明手术是治愈疾病的惟一途径，使患者家长对治愈疾病充满信心。
术后监护：
⑴呼吸监护：术后患儿常规应用呼吸机，且呼吸机应用时间应足够。吸气峰压调节在16～18cmH2O，不宜超过20cmH2O，以免胸内压增高而加重呼吸循环的稳定。待患儿腹壁紧张感消失、下肢水肿基本消退之后，方可考虑撤机。呼吸机使用期间应加强气道湿化，定时进行气道内吸引，防止痰液结痂堵塞导管。撤机后仍需密切观察，可通过翻身、拍背雾化吸入、及时清除气道分泌物等措施，促进呼吸功能的恢复。
⑵胃肠功能监护：胃肠减压可以排出胃肠道内积存的气体、液体，有利于胃肠道血液循环改善及其功能恢复，并能解除腹胀，促进切口愈合和新生腹壁组织的生长［3］。留置胃肠减压管，并保持引流通畅，每1～2小时用注射器抽吸胃内容物1次。抽吸时动作轻柔，抽吸力小，避免损伤胃黏膜，观察引流液的颜色、性质、量。新生儿宜选用6号柔软的硅胶管，接负压引流，避免堵塞。
⑶VAP的预防：呼吸机相关性肺炎(VAP)是指无肺部感染的患者在接受机械通气48小时后所发生的肺部感染。为预防VAP的发生，主要采取了以下预防控制措施：①加强医护人员手卫生。②2次/日口腔护理，常用口腔护理液选用生理盐水或0.2%碳酸氢钠。气管插管选用口插管固定于一侧口角便于口腔护理的实施。每天观察口腔黏膜情况，发现异常及时汇报并采取措施。③抬高床头，国内外循证医学研究普遍主张对机械通气患者应尽量取30°～45°半卧位，以减少胃反流、口咽部细菌定植和误吸的发生，从而降低VAP的发生率［4］。④吸痰时严格无菌操作，使用密闭式吸痰管以减少VAP的发生，每次吸痰时先清理口咽部分泌物，再吸净气管内分泌物，与以往先吸气管后吸口咽部相比，避免了口咽部分泌物的反流。本组患儿呼吸机使用时间72～120小时，均未发生VAP。
⑷基础护理：由于新生儿皮肤比较娇嫩，术后带呼吸机镇静制动等不利因素，有可能会发生压疮，因此皮肤护理尤为重要。避免的关键是早预防、早发现、早处理。本组患儿手术后返室有3例枕后皮肤有轻度压红。具体的预防措施：①选用防压疮体位垫；枕后垫水囊枕；脊柱、骶尾、脚踝垫水囊(无菌手套灌水打结)。②应用3M防水、脱敏弹力胶布固定气管插管及胃管，每周更换。③每2～4小时更换体位。④每天用湿巾清洁皮肤。更换被服，保持清洁干燥。通过针对性的防护措施，15例患儿无1例有压疮发生，轻度压红经精心护理没有继续发展。本组修补术后8例患儿出现下肢及会阴部水肿，给予保暖、涂抹维生素E按摩后患者水肿基本消失，恢复正常。
讨论
做好围术期的各项护理管理，包括保暖、气道护理、基础护理、VAP的预防等有效地避免了术后并发症的发生，对于提高该病的治愈率，提高家庭的期望值有着重要的作用。
参考文献
1 金汉珍,黄德珉,管希吉.实用新生儿学［M］.北京:人民卫生出版社,2002:553
2 祝益民.儿科危重症监护与护理［M］.北京:人民卫生出版社,2004:93-94.
3 琚爱菊.新生儿先天性腹裂的护理［J］.护理学报,2009,16(3):47-48.
4 李俊,傅丽娟.呼吸机相关性肺炎的预防和护理进展［J］.解放军护理杂志,2008,25(12):36-38.