[摘要] 目的 探讨银环蛇咬伤的诊治要点，提高救治水平。 方法 对27例银环蛇咬伤患者的临床资料进行回顾性分析。 结果 24例痊愈出院（88.9%），3例死亡（11.1%）。 结论 尽早应用抗银环蛇毒血清和适时给予机械通气是救治银环蛇咬伤的有效方法。
[关键词] 银环蛇咬伤；抗银环蛇毒血清；呼吸衰竭；机械通气
[中图分类号] R646[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2012）03（a）-0151-02
银环蛇是剧毒蛇，属神经毒类蛇种，银环蛇咬伤在我国占各类毒蛇咬伤的8.12%，居第5位，而死亡人数居首位[1]。被银环蛇咬伤的患者，一般当时无明显不适感，早期往往不被患者重视，容易延误抢救时机，伤后1～6 h出现全身中毒症状，如果抢救不及时或不当，病情可迅速恶化，严重者出现呼吸衰竭，在短时间内可致人死亡。我科2002年6月～2011年6月收治27例银环蛇咬伤患者，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者27例，男19例，女8例，年龄2～64岁；咬伤部位：上肢11例，下肢16例；咬伤至就诊时间：1 h以内2例，1～6 h 15例，6 h以上10例；夜间咬伤19例，白天咬伤8例。
局部症状：本组咬伤处可见1～2个牙痕，针尖样大小，牙痕较浅，2个牙痕间距0.7～1.5 cm，伤口无红肿，不痛或仅微痛，8例有麻木感。全身症状：本组入院时无自觉不适者8例，头晕、眼花、胸闷者12例，吞咽困难、言语不清、睁眼困难2例，烦躁不安、呼吸困难2例，入院时已昏迷3例。
1.2 方法
①伤口清创排毒及封闭处理：伤口做十字切口，长1～2 cm，深达皮下，但不伤及肌膜，使淋巴液及血液外流，3%双氧水冲洗伤口；用2%利多卡因5 mL、糜蛋白酶4 000 U、地塞米松5 mg加入0.9%生理盐水20 mL中，在伤口周围和其近心端，做局部和环状浸润注射。②应用抗银环蛇毒血清：采用分段稀释静脉滴注抗蛇毒血清的方法[2-3]。开放双静脉通道，两管同步滴入，抗过敏和抗蛇毒治疗同时进行，一管将20 mg地塞米松加入生理盐水250 mL中静滴；另一管先将1 mL抗银环蛇毒血清和5 mg地塞米松加入生理盐水250 mL中静滴，每分钟10～15滴，注意观察15～20 min，无不适者，把全量抗银环蛇毒血清加入该组液体中2 h内滴入，未出现全身症状时用抗蛇毒血清1～2支，若已有全身症状可先给2～3支，如症状继续加重，1～2 h内追加1～2支。本组27例患者，有23例应用了抗银环蛇毒血清，其中1例入院时未能明确蛇种，先给予抗蝮蛇毒血清，效果不佳，改用抗银环蛇毒血清；4例未应用抗蛇毒血清，其中3例咬伤时，我院尚未开展应用抗蛇毒血清救治蛇伤患者这项技术，1例咬伤当时，我院原储备的抗银环蛇毒血清已用完。③机械通气治疗：当患者出现呼吸困难，呼吸频率＞30次/min或＜12次/min时，及时气管插管行机械通气[4]。本组有7例气管插管（2例插管2 d后气管切开）行机械通气。④常规治疗：常规抗感染、抗破伤风及对症支持治疗。
2 结果
本组27例患者，治愈24例，死亡3例，该3例患者入院时均已昏迷，其中2例行气管插管（1例插管2 d后气管切开）机械通气，但未应用抗银环蛇毒血清（当时我院未开展应用抗蛇毒血清），分别于治疗1、9 d后死亡，另1例入院后1 h死亡，已应用抗银环蛇毒血清，准备气管插管前，呼吸心跳停止，死亡。
3 讨论
3.1 银环蛇毒致病机制
银环蛇毒主要是神经毒素在突触后神经毒素α-银环蛇毒素和突触前神经毒素β-银环蛇毒素的共同作用下，双重地阻断了神经-肌肉接头的传递，引起骨骼肌呈弛缓性麻痹，由于呼吸肌的麻痹，导致外周性呼吸衰竭，造成患者死亡[5]。银环蛇咬伤多数在伤后1～6 h出现呼吸困难，病情严重程度与银环蛇注毒量、咬伤部位、受伤时的应急处理等密切相关，中毒愈重则发生呼吸衰竭愈早，呼吸停止时间愈长，自主呼吸功能恢复愈慢[4]。因此，对银环蛇咬伤患者必须尽快诊断，及时治疗。
3.2 诊断标准
尽快明确为银环蛇咬伤是急诊救治的首要任务，结合本组资料，对银环蛇咬伤的诊断体会如下：①如果患者及家属将蛇打死，并将蛇带到医院，诊断可明确。②仅看到咬伤患者的蛇，未将蛇打死或捕到时，让患者或家属在我科储存的毒蛇标本或毒蛇图谱中，进行对比辨认，如确定为银环蛇，且症状体征与该蛇伤中毒表现相符，诊断亦可明确。③如果没有看到咬伤患者的蛇，对蛇伤的早期诊断带来一定的困难，此时根据临床表现进行判断：第1条，在患者体表找到点状毒蛇牙痕，伤口无红肿，无明显疼痛；第2条，伤后1～6 h出现不同程度的全身中毒症状，如头晕眼花、吞咽困难、言语不清、睁眼困难、肌无力及呼吸困难，呼吸加快继而变慢、变浅，昏迷甚至呼吸停止；如果符合第1条者，尤其是夜间被咬伤者，要高度警惕银环蛇咬伤，当患者出现第2条所述中毒症状时，应果断按银环蛇咬伤进行救治。本组有1例患者，夜间被不明蛇种咬伤，受伤后首先到当地卫生院就诊，给伤口切排后，又用高锰酸钾粉直接敷到伤口上，随后转到我院就诊，患者觉胸闷不适、头昏、伤口隐痛，将高锰酸钾粉冲洗后，见伤口发白、稍肿，给予用抗蝮蛇毒血清治疗后，效果不佳，患者出现呼吸衰竭，给气管插管（2 d后气管切开）行机械通气，改用抗银环蛇毒血清治疗，最后虽救治成功，但由于没在第一时间应用银环蛇毒血清，致病情加重，增加了抢救难度的教训，应引以为戒。
3.3 治疗要点
3.3.1 早期伤口处理是迅速排出蛇毒、阻断及减少蛇毒进入人体的有效方法①伤口切开排毒。银环蛇毒牙短，毒液少，蛇伤早期毒素局限于皮下组织，但扩散迅速，切开深达皮下即可，如果切开过深，不但将毒液带入深部组织，还可误伤神经和血管[5]。②封闭治疗。蛇毒是蛋白质，易被蛋白水解酶分解。胰蛋白酶、糜蛋白酶是强力蛋白水解酶，临床验证表明，胰蛋白酶、糜蛋白酶分别使用对各种毒蛇伤均有效[6-9]。本组使用糜蛋白酶行伤口周围及肢体近心端的环状封闭，以破坏毒素及减少吸收。
3.3.2 尽早应用抗银环蛇毒血清治疗抗银环蛇毒血清是治疗银环蛇咬伤的特效药，目前认为，抗蛇毒血清是通过有效地中和蛇毒而起到特异性的治疗作用[1]，其抗毒机制为：抗蛇毒血清能直接中和未对靶器官起毒效应的游离蛇毒抗原，使蛇毒失去毒性，若蛇毒已和组织器官结合并损害脏器功能，抗蛇毒血清对受损器官功能既无保护作用，也不能减轻中毒症状，故疗效取决于给药的早晚[10]，早期及时应用抗银环蛇毒血清，可阻止病情发展而出现呼吸衰竭，本组中17例入院时无自觉不适或有头晕、眼花、胸闷等较轻的全身中毒症状者，通过及时应用抗银环蛇毒血清，病情得到控制，未发生呼吸衰竭。本组采用分段稀释静脉滴注法[2-3]，应用抗银环蛇毒血清23例，无一例发生明显过敏反应，此方法的优点是无需皮试，避免了皮试时的假阴性或假阳性判断；既有抗蛇毒血清的抗毒素作用，又有激素的抗毒、抗过敏、抗炎和抗休克作用，既解决了及时给药问题，又能防止过敏反应，边脱敏边治疗，达到早投药早获疗效的目的[3]。
3.3.3 适时给予机械通气严密观察患者病情，当患者出现烦躁不安、鼻翼煽动、发绀、眼睑下垂、呼吸浅快或浅慢以及不规律、意识障碍，SpO2进行性下降（＜90%），应迅速行气管插管和机械通气[4]，根据患者病情变化及时调整呼吸机模式和参数，如插管时间超过2 d仍未恢复自主呼吸，应及时行气管切开术[11]，如自主呼吸恢复，48 h内可撤离呼吸机[3]。抗银环蛇毒血清的应用与机械通气相结合，是提高出现呼吸衰竭患者抢救成功率的关键，本组有7例出现呼吸衰竭的患者，给予气管插管（其中2例插管2 d后自主呼吸未恢复，给予气管切开）行机械通气，7例中有5例使用了抗银环蛇毒血清，均抢救成功，2例未使用（当时我院未开展应用抗蛇毒血清），该2例患者1例1 d后死亡，1例9 d后（气管切开7 d后）死亡，本组另1例死亡病例为2岁患儿，咬伤后4 h入院，入院时已昏迷，已应用抗银环蛇毒血清，准备气管插管前，呼吸心跳停止，死亡。
银环蛇咬伤具有局部症状不明显，早期无全身中毒症状的特点，容易延误诊治，其病情发展快，病死率高，引起呼吸肌麻痹导致急性呼吸衰竭是主要死亡原因[4]，故要提高对本病的认识，接诊时不能麻痹大意，应争分夺秒进行抢救。平时要做好对抗银环蛇毒血清药物的储备工作，避免急救时无药，提前准备好气管插管设备和呼吸机，以免病情变化出现呼吸衰竭时束手无策。通过及时应用抗银环蛇毒血清，适时给予气管插管及机械通气，可使患者获得良好的治疗效果。
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（收稿日期：2011-12-26本文编辑：张瑜杰）