[摘要] 本文通过对1例急性冠脉综合征患者在抗心力衰竭、抗血小板聚集、抗菌药物、他汀类药物和降压药的适应证选择、剂量、给药途径、给药间隔、潜在的药物相互作用以及中药注射液的应用，可能的药物不良反应等方面实行药学监护，来探讨开展药学监护的方法。发现临床药师在药学监护中采取合适的措施，并跟踪治疗，避免了潜在药物治疗风险，解决了药物治疗存在的问题。药师深入临床，与医、药、护组成医疗团队，直接面向患者提供药学技术服务，可有效地提高药物的治疗效果，减少药物不合理应用引起的不良反应，提高患者药物治疗的依从性。
[关键词] 临床药师；急性冠脉综合征；药学监护；合理用药
[中图分类号] R969.3 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2012）03（c）-0159-03
随着医院由传统的药品供应保障型向临床药学技术服务型转变，建立以合理用药为核心的临床药学服务体系已成为医院药学发展的必然趋势。本文以1例急性冠脉综合征患者治疗的药学服务为切入点，结合本院药师开展药学服务的具体实践，探讨临床药学工作的思路，为药师参与临床合理用药提供参考和积累经验。
1 病例摘要
患者，男，73岁，体重74 kg，主因持续性心前区疼痛1 h于2010年6月9日入院。患者于1 h前无明显诱因突然发作心前区闷痛、烧灼感，伴冷汗、头昏，持续不缓解。舌下含服硝酸甘油（0.5 mg/片）4片无效，并出现血压高达220/140 mm Hg，含服硝苯地平无好转。
患者既往有“高血压”、“冠心病”、“陈旧性脑梗死”病史，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤、 手术、中毒、药物过敏及输血史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。高血压病史近30余年，最高达220/140 mm Hg，就诊前规律服用卡托普利50 mg.tid.po；美托洛尔12.5 mg.bid.po；硝酸异山梨酯20 mg.tid.po，血压控制一般，在160～150/100～90 mm Hg范围；服用阿司匹林肠溶片100 mg，每晚1次，曾出现胃出血不良反应。
入院查体：T 36.6℃，P 100/min，R 20/min，BP 220/140 mm Hg。意识清楚，急性重病容，口唇发绀，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，两肺呼吸音低，可闻及干湿?音。心率100/min，律不齐，偶闻间歇，无杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。
实验室资料：（1）血常规。白细胞 11.06×109/L，中性粒细胞百分比 81％，血小板 263×109/L。（2）心肌酶学。肌酸激酶2 783.7 U/L，肌酸酶同工酶 298.9 U/L，肌钙蛋白I ＞22.78 ng/mL，乳酸脱氢酶 415.7 U/L，尿钠肽 277.58 pg/mL。（3）肝功能。谷草转氨酶 580.1 U/L，谷丙转氨酶 55.1 U/L。（4）肾功能。血尿素氮 7.06 mmol/L，肌酐 84.5 μmmol/L，血尿酸 586.3 μmol/L。（5）血脂。总胆固醇 4.24 mmol/L，三酰甘油 2.44 mmol/L，低密度脂蛋白 3.12 mmol/L。（6）凝血功能、电解质正常。（7）心电图示V1~3 ST段明显抬高，急性前壁心肌梗死。（8）胸部X线片示支气管肺炎。
入院诊断：（1）冠心病，急性前壁心肌梗死，心功能Killip Ⅰ级；（2）原发性高血压病3级（极高危）；（3）支气管肺炎。
医师初诊治疗计划：（1）给予溶栓治疗；（2）给予扩冠、抗凝、抗血小板、降压、降脂、抗感染、维持水电解质平衡综合治疗；（3）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。
2 患者最初用药情况
患者最初用药情况见表1。
3 临床药学监护点
3.1 总体药学监护
药师下临床查房，通过和患者及家属的交谈，详细了解了患者的基本情况并结合检查单、初步诊断和医师的治疗方案，制定了药学监护点。重点是抗菌药物的选择、抗心力衰竭、抗血小板聚集、β-受体阻断药、调脂药物和降压药的选择使用及使用中可能出现的药物不良反应和潜在的药物相互作用。
3.1.1 抗心力衰竭药物的药学监护 硝普钠主要用于高血压急症，还可用于急性心肌梗死引起的急性心力衰竭。它起效快，半衰期短，有明显剂量-效应关系。指导护士使用微量泵输注硝普钠，因患者对硝普钠的耐受性个体差异大，密切监测患者生命体征，特别是血压、心率、脉搏、尿量，充分控制心力衰竭的同时，要防止血压过低引起其他脏器灌注不足。由于硝普钠水溶液极不稳定，注意避光输注，而且每6～12小时需要换药一次。它的代谢产物为氰化物或硫氰酸盐，在肾功能不全时，大剂量长时间给药，可能在体内积聚，出现氰中毒表现。应每日检测血硫氰酸盐浓度。建议医师使用连续超过72 h后，就停48 h，再重新应用硝普钠，就可避免副作用。医师采纳建议。
3.1.2 抗血小板聚集药物的药学监护 阿司匹林是最基本的抗血小板药，对所有发生急性缺血性心血管事件的患者，若无禁忌证，应尽快给予阿司匹林300 mg/d，PCI术前应给予负荷剂量氯吡格雷[1]。医师溶栓之前就给予低分子肝素钙5 000 U抗凝，氯吡格雷与阿司匹林联合应用，可减少心血管事件，首先给予300 mg负荷量。因患者曾有服阿司匹林致胃出血史，提醒医师监测患者的凝血功能，防止出血。然后嘱患者从6月10日起阿司匹林和氯吡格雷服用常规剂量，即阿司匹林肠溶片100 mg/d，晚饭后用温水整片吞服；氯吡格雷75 mg/d，口服。
3.1.3 抗菌药物的选择 老年人各脏器功能衰退，呼吸道退行性变，黏膜防御能力减退，住院期间易引起医院感染，且多表现为医院获得性肺炎和真菌感染，常见的致病菌以革兰阴性杆菌为主。医师经验性给予了头孢呋辛钠3.0 g.bid.iv。头孢呋辛钠为广谱的第2代头孢菌素，对肺炎链球菌、化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌及大肠杆菌等作用强。使用头孢呋辛钠3 d后，患者又出现发热，T 38.6℃，便培养示普通变形杆菌、少酸链球菌。建议联合左氧氟沙星，两药联用可增加抗菌覆盖面，提高疗效。并将头孢呋辛钠改为1.5 g，时间间隔8 h。左氧氟沙星0.3 g.qd。联用3 d后，患者临床症状消失，试验检查和胸片转阴。
3.1.4 ACEI类药物的用药监护 患者入院前服用卡托普利50 mg.tid，自觉血压控制不佳。而考虑到ACEI和ARD在降压的同时还有防止心肌重塑的作用，同时患者的血尿酸轻度升高，建议医师可以用ARB替代，医师愉快接受。改用氯沙坦50 mg.qd取代卡托普利。因氯沙坦在降低血压的同时还有降低血尿酸的作用[2-3]。给药次数的减少还提高了患者用药的依从性。
3.1.5 抑酸剂的选用 患者为老人，使用了负荷剂量阿司匹林＋氯吡格雷双联抗血小板治疗，同时又使用了低分子肝素钙抗凝，具有消化道出血的高危因素[4]。为减少胃酸分泌，医师选用了质子泵抑制剂奥美拉唑40 mg.qd.iv抑酸。氯吡格雷抑制血小板聚集的活性完全来自其活性代谢物，其活性代谢物的产生则需CYP2C19的参与，奥美拉唑为CYP2C19抑制剂而降低氯吡格雷的抗血小板活性[4]，临床药师建议选择对CYP2C19抑制力小的泮托拉唑，以减少体内药物间的相互作用。医师采纳了建议，给予泮托拉唑40 mg.qd.iv。
3.1.6 中药注射剂的药学监护 中药注射剂成分复杂，易受pH等因素影响，使溶解度下降或产生聚合物，可能与其他成分发生化学反应，使药效降低或增加不良反应。因此《中药注射剂使用基本原则》规定：辩证施药，严禁混合配伍，中药注射剂应单独使用。丹红注射液的主要成分为丹参、红花，有活血化瘀、舒经通络的功能。可以保护受损的血管内皮系统，改善及修复坏死的心肌细胞，纠正和防止各种并发症的出现[5]。在治疗过程中，医师将丹红注射液20 mL与氯化钾10 mL混合使用，容易发生不良反应。建议丹红注射剂单独使用，提高用药的安全性。
3.2 出院带药宣教
患者于6月21日行经皮冠状动脉介入治疗，术后病情好转，已按时按量服用药物，复查各项生化指标均正常，可以出院。药师对患者进行出院药学宣教并制作出院带药卡，见表2，向患者再次解释急性冠脉综合征介入治疗术后的二级预防的重要性，对患者出院后需服用药物的用法用量、监测指标、注意事项进行说明，确认患者定期门诊复诊和随访时间，并留下联系电话。嘱其要低盐、低脂饮食，适量运动。
4 讨论
在本例患者的整个治疗过程，临床药师所提供的药学监护主要在于抗心力衰竭药物、抗血小板聚集药物、抗菌药物的选择、ACEI类药物选择、抑酸剂的选用、中药注射剂及对患者的用药教育。临床药学是一门跨学科的科学，临床药师不仅需要丰富的药学知识，还要掌握医学相关知识以及与医护人员和患者沟通的技巧和高度的主观能动性[6]。从患者的安全性、有效性、依从性制定详细的药学监护计划。通过与医师的密切合作，实现知识互补，及时避免和发现可能出现的药物不良反应以及药物相互作用，保障药物在临床使用过程中安全、合理、有效，为临床药学工作顺利开展奠定坚实的基础。
[参考文献]
[1] Patel MR，Dehmer GJ，Hirshfeld JW，et al. ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularization[J]. Ciurculation，2009，119（9）：1330-1352.
[2] 付平，周莉，沙朝晖，等. 氯沙坦治疗慢性肾功能不全并高尿酸血症的疗效观察[J]. 中国全科医学，2004，7（24）：1854-1855.
[3] 党爱民，刘国仗，张宇辉，等. 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂干预高血压患者尿酸代谢的对比研究[J]. 中华心血管病杂志，2006，34（10）：882-885.
[4] 范鸣. 氯吡格雷与奥美拉唑合用可能减弱抗血小板药效[J]. 药学进展，2010，3（34）：139.
[5] 满永，丁莉. 丹红注射液滴注保护内皮免受氧化损伤的体外研究[J]. 中国临床康复，2006，39（2）：68-69.
[6] Van MJ，Schulz M，Tromp TF. Pharmaceutical care，European developments in concepts，implementation，teaching and research[J]. Pharm World Sci，2004，26（6）：303-311.
（收稿日期：2012-02-10）