【摘要】 目的：探讨预防老年人工髋关节置换术后下肢深静脉栓塞的有效护理方法.方法：针对2010年1月――2011年12月骨科病房87例髋关节置换术后的老年患者,易形成下肢深静脉血栓的高危因素。采取相应的综合护理措施，预防下肢深静脉血栓形成。 结果：本组仅2例患者发生下肢深静脉栓塞，发生率为2.3%，治疗效果满意。结论：对老年人全髋关节置换术后要加强综合护理，密切观察病情，早期积极行下肢被动及主动的功能锻炼等，对减少下肢深静脉血栓的发生有重要意义。?
【关键词】 人工髋关节置换术；下肢深静脉栓塞；预防；护理?
【中国分类号】 R156.3【文献标识码】 B【文章编号】 1044-5511（2012）02-0211-01??
人工关节置换是关节疾患治疗的有效方法，对于老年人常见的股骨颈骨折，关节置换能够解除关节疼痛，保持关节活动度和稳定性，所以人工关节置换逐渐为患者接受。但其并发症，特别是下肢深静脉栓塞，直接影响患肢功能的恢复及手术效果，严重者可引起肺栓塞而危及生命,而且下肢深静脉栓塞随着年龄的增加，发病率随之增加。因此，对于存在高危因素的老年患者，在围手术期采取有针对性的预防治疗和护理措施，减少此并发症的发生 。我科2010年1月――2011年12月共87例老年人髋关节置换手术，术后通过对患者进行有效的病情观察、功能锻炼，减少了下肢深静脉血栓的发生率，效果满意，现将护理体会报告如下?
1．临床资料?
2010年1月一2011年12月，我科共行人工髋关节置换术87例，男56例，女31例。年龄60-89岁，平均73岁，其中60一65岁25例，65一85岁59例，>85岁3例。其中股骨颈骨折71例，股骨头无菌性坏死4例，创伤性关节炎12例；分别伴有高血压49例，冠心病15例，糖尿病7例，有2种及以上合并症者16例。?
2．预防措施?
2．1 药物疗法:低分子肝素是普通肝素经控制解聚而得，其半衰期长，皮下注射生物利用度高，出血的危险性小，剂量单一，是预防术后深静脉血栓的首选药。术后24 h后使用低分子肝素钠用以降低血液黏稠度，一般使用量3000～5000U，皮下注射每天1次，同时监测患者血小板和凝血功能，监测有无出血现象。但由于其抗凝作用、注射按压方法不当极易导致注射部位皮下出血，表现为皮肤淤点、淤斑、皮下血肿，局部疼痛，增加了病人的痛苦，影响了治疗效果。因此，在注射前要向患者解释药物的治疗作用、注射方法、注意事项，使病人配合。注射后一般压迫时间为3 分钟，力度以皮肤下陷1 cm～1.5 cm为宜，理论上3 分钟可以使血液凝固，因此局部压迫3 分钟可以有效降低皮下出血的发生率及大面积出血率；凝血功能障碍或大剂量使用抗凝剂者可适当延长局部压迫时间。?
2．2 被动活动 :术后回病房即给予下肢静脉血液驱动仪治疗患肢，每日2次，每次使用30分钟。治疗仪通过连接管线向可充气的治疗带输送空气，使用可控制的压力温和的压缩腿部。这一过程可以协助增加血液的回流，提高血流量，改善静脉血流动状态。术后第3天全部病人能够配合下肢功能锻炼器使用，进行患肢被动功能锻炼，从小幅度30度开始日渐增加幅度，但不能超过90度。每天2次，每次30分钟，持续2-3周。下肢静脉血液驱动仪使用1-2周。以上方法能有效促进下肢静脉血回流，改善局部组织代谢的内环境，增加内源性纤维蛋白溶解活性，减少下肢深静脉血栓的形成。?
3.护理方法?
3．1 评估高危因素 :静脉血栓形成包括三大因素：血流缓慢，血管内膜损伤，血液高凝状态［1］。本组病例均为老年患者，活动量小；且多数合并冠心病、高血压，静脉血管壁存在不同程度粥样硬化，是术后发生深静脉栓塞的高危人群；术中制动、仰卧、麻醉使周围静脉舒张，下肢静脉充血；术后疼痛导致活动受限、长期卧床等原因，都会造成静脉血流滞缓。其次，术中过度牵拉、手术电凝刀的使用、骨水泥热聚合反应均有利于凝血激活酶的形成和血小板聚集，促使静脉血栓形成。另外，人工髋关节置换术手术时间长，造成血小板的粘附性增大，术中输血使血液成分改变以及老年患者自身合并多器官的生理性退变或器质性病变均使血液处于高凝状态；此外，术中术后静脉穿刺时局部血管损伤也是发病原因之一。因此，手术时间和术后卧床时间越长，患者年龄越大，以及伴有心血管系统疾病和糖尿病的患者下肢深静脉血栓形成的风险明显增加［2］。有研究表明:女性, 高龄，BMI增高，全麻，骨性关节炎，重症监护患者等均为深静脉血栓形成的高危因素［3］。?
3．2 心理指导 :患者因担心手术效果、经济负担等因素，产生烦躁、恐惧、悲观、焦虑等心理，缺乏正确及积极功能锻炼，都会加重静脉血栓的形成。医学心理学研究证实［4］，积极的心理因素，可以调动人体的内在潜能，调节人体代谢和内分泌功能，从而达到防病治病的作用。好的情绪能消除精神紧张，放松肌肉，促进饮食的消化与吸收，同时也能调节人体的内分泌系统激素代谢，以积极乐观的态度对待手术，主动从饮食、功能锻炼等方面调整和配合治疗，可促进康复。?
3．3 病情观察 :术后密切观察患者生命体征，测血压、脉搏，呼吸，保持切口负压引流管通畅，观察引流液的颜色、量、防止切口感染，下肢深静脉栓塞的重要体征是患肢疼痛、肿胀、腓肠肌深压痛伴活动受限。一般下肢深静脉栓塞的高发期是术后1～4天，在此期间注意加强对下肢肿胀程度和足背动脉搏动情况、患肢远端色泽、皮温及感觉的观察，严格床头交接班制度，认真听取患者的主诉，注意对比观察，必要时测量双下肢同一水面周径，发现异常及时报告医师处理。?
3.4 体位护理 :术后下肢保持外展中立位，穿丁字鞋，同时将患肢抬高200～250。注意头部和上半身不可过高，要小腿高于膝部，膝部高于右心房，利用重力作用，促进静脉回流。同时避免患肢受压，尤其避免在?窝或小腿下单独垫枕而影响小腿深静脉回流。?
3.5 饮食护理 :术后6小时后，患者无恶心呕吐等胃肠道症状，指导患者多喝温热汤水，每日2000～300Oml，应给予高蛋白、高维生素、高热量、低盐、低脂的清淡饮食，除增加营养外，还可稀释血液粘稠度，多食粗纤维饮食，如新鲜蔬菜、水果等，保持大便通畅。糖尿病患者给予糖尿病饮食。?
3.6 功能锻炼 :定时按摩下肢肌肉，以促进血液循环。向患者反复强调术后功能锻炼的重要性，争取患者的配合。患者麻醉过后，精神许可即鼓励行患肢远端关节(踝关节)屈曲，旋转活动及股四头肌等长舒缩活动。活动要保持患肢外展中立位，病人取平卧体位。两腿间及患肢分别放置软枕。术后第l天开始指导患者做患肢远端功能锻炼，大腿肌肉收缩约5秒，然后放松5秒，每小时5-10次，臀肌的等长收缩练习，即把两边臀部收缩在一起2-5秒，再放松，每小时做5-10次或更多，反复练习，逐步增加关节活动度，减轻患肢肿胀和疼痛。配合下肢被动按摩，从足部到大腿方向按摩，力度要够，可促进下肢血液回流术后第2天即可指导患者进行股四头肌收缩和踝关节背屈运动。护理原则上早活动，晚负重。逐日延长活动时间及增加活动幅度，有条件的病人最好穿上弹力袜。?
3.7 健康教育 :长期卧床患者，要指导翻身，鼓励患者早期床上活动；避免用过紧的腰带，劝其穿宽松的病人服；吸烟者要劝导其戒烟，以防烟中尼古丁刺激静脉收缩，影响血液循环；积极治疗老年各系统合并症，如糖尿病，肠道炎症性病变、恶性肿瘤等，可以刺激或激活凝血因子，也可释放许多组织因子进入血液，引起高凝［5］。指导家庭设置坐厕，并加扶手设置，术后第3周可以扶拐离床活动，但避免患肢负重；出院后不坐矮凳、不盘腿；持续3个月以上可以渐渐让患肢负重，但要避免患肢受外力撞击或持续剧烈活动。出院后1～3周定期复查超声多普勒或必要时静脉造影。?
4 小结?
髋关节置换术可解除髋关节疼痛，保持关节稳定，恢复关节的活动与原有的功能，使大多数患者从病中解脱出来。护理人员熟练掌握术后深静脉血栓形成的危险因素，根据患者的不同情况进行全面系统的康复护理是保持治疗成功、恢复髋关节功能的重要因素［6］。本组病例的患者仅2例患者发生下肢深静脉栓塞，发生率为2.3%，治疗效果满意，护理措施有效，从而明显提高了患者生活质量。??
参考文献?
［1］ 郑光蜂．下肢深静脉血栓的预防及护理进展［J］．中国矫形外科杂志，2004，12(07)：558-560．?
［2］ 吕厚山，徐斌．人工髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成［J］．中华骨科杂志，2002，18(2)：55．?
［3］ 汪华.髋膝关节置换术后深静脉血栓发生的危险因素及预测指标的探讨［J］.护士进修杂志，2007，9（22）：1542-1544。?
［4］ Lawrence M，Tierney MD.Current MedicaI Diagnosis Treatment ［J］.Mc GrawUill companies lnc，2003:1166一1168?
［5］ 罗先正，邱贵兴主编．人工髋关节学［M］．北京：中国协和医科大学出版社．2003：348．?
［6］ 刘玮琪.全髋关节置换术患者的康复护理［J］.实用骨科杂志，2008,14(1)23-24.