[摘要] 目的 探讨胆囊切除困难的原因和应对方法。 方法 回顾分析本院收治的52例难切除胆囊患者的临床资料。结果 52例难切除胆囊患者胆囊全部切除。术中肝损伤2例，胆囊动脉出血3例，胆道损伤1例，均及时发现并处置，随访无异常。结论 难切除胆囊患者应重视术前资料的分析，仔细分析切除困难的原因，完善术前准备，在安全切除的原则下灵活运用术式。
[关键词] 胆囊切除困难；病因；术前资料分析；术式灵活运用
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）03（c）-0184-02
胆囊切除术是治疗胆囊疾病的常用手术。胆囊在严重的病理改变和特殊的解剖变异条件下，防范附加损伤安全切除胆囊变得困难。1995年10月～2011年10月本院施行开腹胆囊切除术645例，本文对其中52例切除困难的患者进行回顾性分析总结，现分析报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院在1995年10月～2011年10期间施行开腹胆囊切除困难的病例52例，占总开腹胆囊切除术8.06%。其中，男9例，女43例，男:女=1:5，年龄最大67岁，最小36岁，平均48.5岁。统计病例均有右上腹痛疼症状，病程最长27年，呈急性起病38例，全身情况较差4例。术前行B超检查，均查见结石，呈急性炎性并伴胆囊周围积液的声像37例，呈慢性萎缩，胆囊体积变小，壁毛糙回声致密声像14例，提示位置异常2例，胆总管扩张1例。
1.2 治疗方法
术前均使用抗生素治疗，急诊手术38例，其中急性发病后72 h内手术病例24例。择期手术14例。术中术式选择胆囊大部切除29例占55.8%，顺逆结合切除胆囊12例占23.1%，逆行胆囊切除术7例占13.5%，顺行切除术4例占7.6% ，行胆道探查胆总管T管引流术2例，占3.8% ，全部病例均行腹腔引流。手术时间150～250 min。术后均抗感染、对症、支持治疗，术后住院时间平均12.5 d[1]。
2 结果
经术中确认，术后病理诊断证实，急性坏疽性胆囊炎、胆囊结石嵌顿、胆囊周围积液38例占73.1%；慢性萎缩性胆囊炎、胆结石（囊壁纤维化、皮革样增厚）14例占26.9%；胆囊管行经汇入异常8例，占15.4%；高位胆囊3例，占5.8%；Mirizzi综合征1例占1.9%。术中损伤肝总管1例占1.9%，胆囊动脉出血3例占5.8%，肝面裂伤2例占3.8%，术中均及时发现并处置，术后随访无特殊异常。
3 讨论
3.1 胆囊切除困难的原因
结石性胆囊炎因结石导致胆囊管可逆性梗阻，常呈急性起病，经非手术治疗可致梗阻解除炎症控制吸收而症状缓解，但在条件致病因素下可再发。若梗阻不能有效及时解除，炎症发展迅猛，可致胆囊张力逐渐增高，胆囊壁组织变性，胆囊坏疽并浸润周围组织，致粘连水肿、肝门融合成团，解剖混乱，分离时出血较多。病史较长反复发作的胆囊可出现体积变小，囊壁萎缩，组织变韧增厚，术中剥离胆囊质感坚韧，强行剥离致肝脏面裂伤或胆囊动脉撕裂出血。胆囊管行经汇入变异较多，颈部结石嵌顿，压迫时间较长，易致相邻的胆管病变（Mirizzi综合征）[2]。肥胖胆囊位置偏高偏后。胆囊切除术解剖混乱，术野显露不佳，附加损伤的风险增大，切除困难。切除困难的因素有单一的，也有多种因素夹杂，同时伴有全身情况差，不容手术过慢精细施行。本组病例中有8例合并炎症重，解剖变异因素导致切除困难。
3.2 术前综合资料的分析
3.2.1 总结术中切除困难的因素，反思术前应重视的基础性资料。认真对病史的长短、病程进展的快慢、全身症状和局部体征情况、有无肥胖因素、B超、CT影像等综合资料进行分析，合理把握手术时机，坚持急诊胆囊切除在发病48～72 h内手术，努力降低手术风险。综合分析基础性资料，判定术中可能面临的手术困难情况，并做好相应的应变准备。
3.2.2 术中术式灵活运用。术中探查见手术切除胆囊困难，需要调整好麻醉效果，清晰显露术野，思想上高度警惕，手术由简入繁，术式选择灵活，不苛求固定术式，以安全为目标。胆囊切除术中以防范附加损伤为安全要旨，熟悉胆道血管的解剖走向及其常见的变异情况，对面临的困难因素进行有效的处置和规避[3-5]。必要时可采用胆囊大部切除术，剖开胆囊取尽结石，切除胆囊底体至胆囊颈，寻找证实胆囊管后在起始部置探针或导尿管以指引，保护胆道，不过分追求胆囊管剩余长度，缝扎关闭胆囊管远端，采用搔刮破坏胆囊黏膜并充分引流，曾有报道胆囊大部分切除术后，胆囊管残端遗留致胆囊术后综合征，但笔者分析认为只要残端封闭结扎稳妥，应无其他不良后果。本组病倒中采用胆囊大部切除术胆囊29例，占5.8%。术后随访2年，均未见特殊异常。
综上所述，难切除胆囊患者应重视术前资料的分析，仔细分析切除困难的原因，完善术前准备，在安全切除的原则下灵活运用术式。
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（收稿日期：2012-01-31）