2000年9月～2011年9月收治对冲性双侧额叶脑挫裂伤患者26例，总体治疗满意。现总结如下。 资料与方法 本组患者26例，男18例，女8例，年龄22～66岁，平均44岁。致伤原因车祸24例，坠落伤3例，其他3例。全部为枕部着力，均经头颅CT检查确诊。
症状与体征：原发昏迷10例，清醒患者均有头痛，恶心，烦躁13例，伴有抽搐1例。入院时GCS评分：6～8分4例，8～10分10例，11～12分6例，12～15分6例。
检查结果：双侧额叶底部，额极混杂密度影，侧脑室额角间夹角明显增大，基底池变小或消失，但中线结构无移位。有6例合并有枕部硬膜外血肿。顶部硬膜外血肿1例。有10例合并血肿形成，有6例治疗过程中复查CT血肿增大，有10例开始CT检查仅为双侧额叶脑挫裂伤，后来出现迟发性血肿。
治疗方法；由3例由于硬膜外血肿量较大，环池消失而急诊行开颅血肿清除术外，其余病例入院后均采取脱水、激素、止血等治疗措施。并严密观察病情变化。有14例由于颅压增高，意识障碍加重而行手术治疗。手术采取冠切双额开颅手术，骨窗靠近前颅底额叶底面，额极显露充分。清除脑内血肿及挫伤失活组织，必要时再切除部分额极行内减压。由于减压充分均保留骨瓣。
结果
按照GOS评定结果：恢复良好16例，中残8例，死亡4例，有2例死于术后再出血，另2例由于突然双侧瞳孔散大，呼吸停止未来的及手术而死亡。伴有精神症状8例，均为双侧额叶脑挫裂伤范围较大手术中清除脑组织较多病例。
讨论
对冲性双侧额叶脑挫裂伤是一种比较常见的颅脑损伤，多为枕部正中着力造成的额叶底部及额极脑挫裂伤，往往伴有额叶内血肿。根据文献报道，枕部着力受伤83%的脑损伤位于额部而枕部仅12%，对冲伤脑挫裂伤病情复杂危急多变死亡率高。
通过对该组病历分析，对冲性双侧额叶脑挫裂伤有以下临床特点：①病情可突然恶化意识障碍加重患者迅速出现双侧瞳孔散大，对光反射消失呼吸突然停止，常常来不及抢救而死亡。②头颅CT检查为双侧额叶底部，额极混杂密度影，侧脑室额角间夹角明显增大，基底池变小或消失，但中线结构尚居中。③伤后早期意识障碍较轻，病情变化前常伴有躁动不安。④手术后大多恢复良好，基本无运动障碍，但多伴有精神症状。
有一大部分患者开始显示脑挫裂伤后来出现迟发性血肿。往往需行手术治疗。该组患者出现迟发性血肿的比率38.46%，有文章报道比率更高。结合本组病例及有关文献考虑迟发性血肿与脑挫裂伤有关，脑挫裂伤后出现迟发性血肿可能原因：①脑损伤区释放组织凝血激酶，引起局灶血凝异常。外伤直接作用与血管，引起血管壁的坏死，破裂出血，破裂的病理生理则是血管舒缩功能障碍引起。②脑损伤区二氧化碳和酸性物质蓄积引起引起血管扩张，血细胞外渗。③初次CT扫描有蛛网膜下腔出血的，脑血管痉挛导致血管壁各层组织缺血、坏死，易出现迟发性血肿。
手术指征的把握：不能仅仅依靠血肿量来判断，还应该考虑脑挫裂伤的范围，挫裂伤的程度，意识状态等综合性判断。有的患者挫伤面积大，挫伤重。即使血肿量较小，意识清醒。由于挫裂伤引起的脑水肿较重，脑水肿期较长。患者在接受保守治疗的同时往往由于颅内压的逐渐升高而需要手术治疗。要对初入院患者的病情的演变有一个清晰的预见。手术指征应该适当放宽。
对于伴有枕部或顶部硬膜外血肿的患者即使清除了硬膜外血肿，千万不能掉以轻心，仍需严格观察病情变化，动态观察CT的变化，注意迟发性血肿的形成及脑水肿的加重。
手术方法：该组患者均采用冠状头皮切口。骨瓣祛除采用两种方法，早期采用双侧骨瓣，中间留有骨桥，暴露充分，但创伤较大，时间较长。2005年以后均采用右侧额部过中线骨瓣，达中线左侧3～4cm，钻6孔其中两孔在矢状线上，整个骨瓣翻向右侧颞部，在矢状窦两侧分别切开硬脑膜，清除脑内血肿及挫伤失活组织。该术式是对双侧开颅方法的改良，损伤较小，钻孔较少。
总之，对冲性双侧额叶脑挫裂伤的患者临床上应引起高度重视，在加强脱水，对症等保守治疗的同时，严密观察病情变化，及时复查CT，一旦有手术指征应尽早手术治疗。手术疗效多较满意，不留运动障碍，但常伴有精神症状。