【摘要】肋骨骨折是临床上常见的一种疾病，大多为外伤所引起。在投照工作中，胸部正位片是肋骨骨折首选检查方法之一，但是许多急诊患者早期未能得到及时诊断易误诊。 【关键词】肋骨骨折；检查；漏诊
由于肋骨的解剖特点以及与周围组织器官的相互重叠,会发生肋骨骨折的漏诊。为了减少甚至避兔肋骨骨折的漏诊,对于临床拟诊的同一肋骨不同部位和不同部位肋骨的骨折,作者总结其普通X线检查方法,供我国放射技术医学界的投照技术人员参考。现根据实际应用，介绍我院检查肋骨骨折的最佳选择方法。
1肋骨骨折漏诊原因
①拍片前未确定准确的位置。胸部创伤的患者往往病情较重，少数甚至昏迷，临床未能准确的定位，造成骨折部位未检查而漏诊；②摄片位置的限制在漏诊的病例中往往由于病情较重，不允许过多的搬动患者，以选择适当的体位进行投照，而造成部分肋骨相互重叠或其他骨，如锁骨、肩胛骨等遮掩而不能明确显示；③投照条件选择不当在多发性肋骨骨折的患者中，常合并肺挫伤胸腔积液等，因此在常规投照条件下往往不能全部显示部位。对复杂的肋骨骨折未仔细的阅片因阅片而漏诊的肋骨骨折多发生在多发性肋骨骨折的病例中，其原因一是不够仔细，二是欠严谨不重视，认为诊断肋骨骨折的关键是有无，骨折的多少不甚重要。
2避免肋骨骨折漏诊的应对措施
2.1多体位摄片肋骨骨折的检查方法没有明确的标准，有建议站、卧位片结合的方法，有建议肋骨展开法，肋骨广角摄影技术等。上述方法都针对肋弓部骨折，但是肋骨骨折并不局限于肋弓部，造成肋骨骨折漏诊的主要原因是单一体位摄影。胸部正位片由于肋弓部重叠，漏诊率最高，而胸部正位片、患侧肋骨疼痛点切线位片，患侧肋骨多轴位透视下点片及3周后复查点片检查组合越多，则肋骨骨折的敏感性及检出率越高；因此胸部正位片加患侧肋骨疼痛点切线位片应作为诊断肋骨骨折基本常规。加摄患侧肋骨多轴位透视下点片提高了前肋骨折的检出率。
2.2不同的时间段摄片根据我们的统计，肋骨骨折后初次检查，包括胸部正位、切线位片及多角度透视下的点片相结合，也不可能达到百分之百的正确率，部分极细微的骨折线及不完全性骨折等，只有复查时才能发现。骨折一周后，因呼吸运动使骨折断段轻微移位及骨折端骨吸收致使骨折明显，骨折三周后骨折端有少许骨痂出现，有利于骨折的诊断。
2.3多种曝光条件摄片膈上膈下肋骨或胸部密度相差较大时，摄片如果使用单一条件或自动条件，可能造成肺野肋骨曝光太深而膈下及病变重叠处曝光不足造成漏诊。由于使用了CR技术，影像的宽容度增大，摄片时可适当提高曝光条件以兼顾膈下肋骨及病变重叠处肋骨的观察。
2.4结合临床病史仔细阅片诊断医师应亲自询问病史，检查病人，养成逐根肋骨仔细观察的习惯。对骨折线显示欠清晰或怀疑时，应调节图像的窗宽、窗位及应用局部放大功能，对诊断有很大帮助，必要时做多轴位透视仔细观察后点片。通过分析笔者认为，胸部正位片加患侧肋骨多轴位透视下点片的组合要优于胸部正位片加患侧肋骨疼痛点切线位片的组合；一周、三周后的复查有利于对肋骨细微骨折或不完全性骨折的显示；认真负责的摄片和逐根肋骨仔细观察，才能最大限度的避免肋骨骨折的漏诊。
3 讨论
3.1单一体位原因肋骨由于其解剖特点，侧位片不易观察，而肋骨腋段的重叠又是骨折好发部位，据统计，单一胸部正位片的肋骨骨折敏感性只有69.5%，单一患侧肋骨切线位片，由于肋弓部的展开，则不利于肋骨其他部位骨折的显示；肋骨多轴位透视下点片，由于体位可自由转动，有利于骨折线的显示，有时某一特定角度能显示骨折线，但稍微转动体位，骨折线就不能显示，足可见单一体位的漏诊率之大，不能作为诊断有无肋骨骨折的依据。
3.2肺纹理等正常结构或病变的重叠严重的胸部外伤常合并广泛皮下气肿、纵隔气肿、液气胸、肺挫伤等并发症及肺纹理、心脏等正常结构的重叠，常可遮盖肋骨骨折线，如遇到老年性骨质疏松患者更容易造成肋骨骨折的漏诊。
3.3膈下部位肋骨骨折因曝光不足易误诊 由于膈上膈下密度差别较大，胸部摄片的常规条件习惯用于膈上肋骨摄影条件，很容易导致膈下肋骨骨折的漏诊。
3.4主观原因造成的肋骨骨折漏诊因经验不足或报告时间紧促、阅片不仔细等主观原因，也是造成肋骨骨折漏诊的一方面。
3.5对侧肋骨骨折的治疗方法较简单，以固定、止痛为主，但应尽力减少漏诊或误诊，以减少医疗纠纷。①按照肋骨三部投照法，针对临床要求进行选择投照，将损伤部位尽量靠近胶片，利用斜射线向前或向后倾斜20°角投照，对压痛点固定或有骨擦音的患者应加照角度不同的照片，按部位、年龄、体型灵活运用曝光条件，照出高质量的X线片来；②要仔细辨识解剖结构上的正常变异和异常表现，发现肋骨骨皮质不连续，尤其是腋中线前后处的肋骨形态和局部胸壁垂直，有胸膜外征时，应查找原因，对肋骨上下缘的骨皮质不连续的线要进行认真分析，仔细对比，对可疑骨折要借助放大镜观察骨小梁有无中断，骨皮质有无皱褶或不连续，要细致区分骨质稀疏和骨折端的阴影，对常规检查阴性而临床有症状的隐性骨折患者，1周后进行复查或进行CT局部薄层扫描。
参考文献
［1］童铁军，童辉军.肋骨骨折X线漏诊原因分析[A];全国第十二次法医临床学学术交流会论文集[C];2009年
［2］徐伟兴.肋骨骨折漏误诊原因分析[J];现代中西医结合杂志;2010年02期