【摘要】对1例高位截瘫并发多处压疮患者应用循证实践的方法，改善了压疮的愈后，提出通过循证实践利用真实、可靠的科学证据及护理专家的研究指导，为患者提供有效、完整的护理方案，从而改善患者愈后。
【关键词】循证实践；压疮；愈后；护理
循证护理是以真实、可靠的科学证据为基础的护理实践，它使传统的经验主义护理模式向依据科学研究成果为基础的护理模式转变［1］。循证实践根据已知的研究成果，考虑患者的价值、愿望和实际情况，制订出完整的护理方案。2009年3月我科收治了1例颈椎损伤高位截瘫并发多处压疮患者,我们运用循证实践改善了压疮的愈后，关于压疮的治疗与护理过程报告如下。
1病例介绍
女，19岁。患者在2009年2月有骑车摔倒史，2月底患者出现颈部疼痛，活动受限，双侧肩部及双侧上下肢麻木，右侧比左侧更甚，可扶着行走，手不能握笔。专科体检：枕颈部及双肩部疼痛，双上、下肢肌力Ⅳ级。20天后，因病情加重，突发呼吸衰竭转入ICU抢救治疗，体检四肢无活动，肌力零级，提示高位截瘫，制动6天，第7天开始行轴线翻身，此时，患者已发生两处压疮：骶尾5×5?Ⅰ期压疮，颈部0.5×0.5?Ⅱ期压疮，分别给予贴溃疡贴和涂活力碘等处理。4月10日患者头部出现3×7?Ⅱ期压疮；至2009年9月9日，压疮迁延不愈并加重，患者枕后为5×10?Ⅲ期压疮，50%黑痂；背部为3×2×0.5?Ⅳ期压疮，可见骨突；骶尾为7×10×1?Ⅳ期压疮，10-12点有4?潜行窦道。
2护理
2.1策划阶段通过专家会诊，考虑患者压疮的实际情况，制订出完整的护理方案 ：1）以湿性愈合理论为依据，运用已经获得肯定的伤口敷料，促进坏死组织的溶解，促进细胞增殖分化和移行，维持伤口局部微环境的低氧状态，保留渗出液内的活性物质并促进活性物质的释放，降低感染和干痂的形成；2）分析伤口的发展过程，总结过去方案的缺陷，准确评估全身皮肤状况及压疮伤口局部评估：营养状况、伤口部位、大小、颜色、渗出量、血液循环功能；3）确定伤口护理方案，制订具体的操作步骤，选择掌握伤口护理技能的护理人员，选择合适的伤口护理产品；4）辅助治疗：营养支持、抗感染治疗、改善皮肤血液循环功能，伤口完全为红色新鲜肉芽组织时，可考虑进行局部皮瓣移植；5）医务处、护理部提供医疗资源帮助，护理部伤口护理小组定期给予技术指导。
2.2执行阶段1）、NOTON评分表。每日动态评估患者营养状况，心理状态，伤口大小及深度，估计组织的丢失量，伤口组织存活情况，伤口渗出物性状，伤口周围皮肤状况，伤口局部症状（有无肿胀、发热）等，直到压疮愈合；2）、压疮处理：①、枕后压疮处理：用生理盐水冲洗干净，将伤口周围皮肤擦干，用清创胶清除坏死腐烂组织，将黑痂用一次性头皮针化“井”字，剔去痂皮，黄色创面敷银离子敷料。每两天换药一次，20天后，创面清洁新鲜，但整个创面没有缩小，因渗出液逐渐减少，改3-5天换药一次，红色处喷溃疡粉，停用银离子敷料；1月后，溃疡面肉芽组织生长良好，伤口干燥；2月后，溃疡周围上皮化顺利，伤口明显缩小（面积减少50%），4个半月后伤口基本愈合；②、背部压疮（3×2×0.5?，可见骨突，渗液少）；用生理盐水冲洗干净，将伤口周围皮肤擦干，填塞溃疡糊后贴溃疡帖，25天后溃疡面肉芽组织生长良好，2月后伤口基本愈合；③、骶尾部压疮。用生理盐水冲洗，擦干后，用清创胶清除坏死腐烂组织，潜行处用藻酸盐加清疮胶填塞，黄色创面敷银离子敷料，红色创面处填溃疡糊，整个伤口外面贴渗液吸收贴，每2天换药一次。20天后，伤口坏死腐烂组织40%被清除，清洁创面新鲜，呈鲜红色，整个创面没有缩小，因渗出液逐渐减少，此时改3-5天换药一次，红色创面处喷溃疡粉；1月后，伤口坏死腐烂组织完全被清除，溃疡面肉芽组织生长良好，渗液较少，创面处填溃疡糊后直接敷贴渗液吸收贴；2月后，溃疡周围上皮化顺利，伤口明显缩小（面积减少30%），潜行变浅至2?；7个月后伤口基本愈合；3）、大小便失禁相关的护理措施：清洗被排泄物污染的部位，并完全干燥；使用婴儿油保护健康皮肤；4）、减轻皮肤受压的护理措施：制订翻身计划，使用交替充气式气垫床；抬高足跟离开床面；保持床头高度低于30度，减低剪切力；康复训练每天一次； 5）营养支持：制订饮食计划和营养达标标准。给予患者输注压积红、新鲜血浆，人血白蛋白；常规鼻饲高热量、高蛋白、高维生素流质饮食；锻炼患者吞咽功能，鼓励患者从口腔进食，据患者喜好选择香甜可口食物，经常更换品种，少食多餐，帮助完全恢复患者的味觉和消化功能；鼻饲美常安、金双歧，调整肠道菌群、改善肠道功能；每日分次鼻饲温盐水3000毫升，保证水分补给和大小便通畅，有效清理体内毒素排泄。
3讨论
颈椎损伤往往伤情较重且复杂，合并脊髓损伤造成的高位截瘫，损伤平面以下肢体的感觉（痛、温、触觉、位置觉），运动和反射（包括深浅反射）完全或部分消失，括约肌功能完全消失。由于四肢瘫痪长期卧床，自主神经系统功能紊乱，患者常会出现高热、大小便失禁、便秘、压疮、坠积性肺炎等并发症。
通过本例患者，我们对治疗方案进行了改进。①由最初使用0.5%活力碘消毒压疮伤口，改用0.9%温生理盐水；②湿性敷料的正确应用对压疮的愈合起着关键的作用；③多种类充气式气垫床的使用，对压疮的治愈也起到了决定性的作用，因为减压是预防也是治疗的首要措施，气垫床每隔6分钟交替充气一次，可使皮肤特别是骨突表面轮流受压，减压效果肯定［2］。 另外，对正常皮肤的护理是很重要的一个环节。由于长期卧床，对正常皮肤的护理是重点也是难点，为此，我们增加人力用温水擦洗背部每天2次，洗后健康皮肤处涂婴儿油，患处以百多邦软膏每日三次涂擦，不透气的看护垫不再使用，改用消毒的旧棉布块，保证皮肤干燥，有潮湿及时更换棉布块甚至换床单位。经积极处理，患者皮肤状况好转直至恢复正常。
参考文献
［1］ 帕特里夏.凯利-海登莎尔.护理领导与管理［M］，北京：北京大学医学出版社，2006：606-608.
［2］ 蒋琪霞.伤口护理临床实践指南［M］，南京：东南大学出版社，2004，128.