【摘要】 目的 探讨超声引导下经皮穿刺肾脏组织活检术的临床应用及术后随访价值。 方法 对46例临床拟诊肾脏疾病的患者行超声引导经皮穿刺肾脏组织活检术，统计分析活检的成功率，术后24 h及48 h超声随访并发症的发生率及其导致原因。结果 46例(134针次)经皮穿刺肾组织活检的成功率为96%(129/134)；术后24 h超声随访并发症的发生率为26%(12/46),其中重度1例，轻度11例，肾周小血肿8例，肾周较大血肿3例，肾周大血肿伴腹腔出血1例；术后48 h超声随访并发症的发生率为30%(14/46)，与术后24 h比较，主要是肾周小血肿增加2例，共为10例；1例肾周大血肿伴腹腔出血者，腹腔出血量在增加。结论 超声引导下经皮肾脏组织活检术是比较安全、并发症较少的微创性检查技术,是目前临床肾脏疾病的诊断、指导治疗、判断预后不可缺少的低风险有效手段；作为一种有创介入手术，因为多种原因均可能导致并发症的发生，所以，常规进行术后超声随访是非常重要的，特别是术后24 h的超声随访，能够及时发现并发症并指导临床进行及时处理。?
【关键词】超声引导；肾脏组织活检；并发症
The clinical follow?up value of percutaneous renal biopsy under ultrasound guidance TANG Shi?jun， ZHANG Zhen?ling， ZHOU Hong. Department of Ultrasound， The Third People?s Hospital of Chengdu，Chengdu 610031, China
【Abstract】 Objective To explore the application and postoperative follow?up value of percutaneous renal biopsy under ultrasound guidance. Methods The achievement ratio, complications incidence when 24 hours and 48 hours ultrasound follow?up, causes of complications were analyzed to 46 patients received renal biopsy. Results In 46 cases (134 needles) the achievement ratio was 96% (129/134). After 24 hours of ultrasonography in the follow?up of the incidence of complications was 26% (12/46),with 1 case of severe complications,11 cases of mild complications. The complications included 8 cases of small perirenal hematoma, 3 cases of large perirenal hematoma,and 1 case of both great perirenal hematoma and abdominal hemorrhage.After 48 hours of ultrasonography in the follow?up of the incidence of complications was 30% (14 / 46).Compared with 24 hours ultrasound follow?up mainly small perirenal hematoma increased in 2 cases,a total of 10 cases,the case of both great perirenal hematoma and abdominal hemorrhage,increasing the amount of abdominal hemorrha. Conclusion Percutaneous renal biopsy under ultrasound guidance is a safe and effective method in diagnosis and management of renal diseases with less complications.As an invasive interventional operation, a variety of reasons may lead to complications.Therefore, the routine postoperative ultrasound follow?up is important,especially after 24 hours of ultrasound follow?up,able to timely detect complications and to guide clinical conduct a timely manner.?
【Key words】Ultrasound guidance； Renal biopsy； Complication
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肾脏疾病是我国的常见病、多发病, 因其病因、机制及分类非常复杂，临床诊断常有困难。超声引导经皮穿刺肾组织活检术则可明确肾脏疾病的病理分型, 故已成为明确诊断、判断预后及制定治疗方案的最重要依据。作为一种有创技术，它不可避免地会有一些并发症发生，因此，超声引导经皮穿刺肾组织活检术后进行常规随访是有重要意义的。现将我们的经验报告如下。?
1 资料与方法?
1.1 研究对象 本组46例均为我院2008年5月至2011年5月住院患者，男12例，女34例。年龄17～56岁，平均(28.3±11.2)岁。均有不同程度蛋白尿，临床拟诊为肾病综合征、慢性肾小球肾炎、紫癜性肾炎等。全部患者术前适应证由肾内科医师严格把关。?
1.2 仪器 采用美国GE公司GE500与西门子公司ACCUSON ASPEN彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5 MHz；自动活检装置，活检针型号为16~18 g。?
1.3 操作方法 患者取俯卧位，腰部腹下垫一硬枕，双肩平放于床上，消毒前常规超声扫查双肾，侧重观察肾下极实质部的长、宽、厚度及彩色血流情况。本组全部选择右肾下极为穿刺点，常规消毒铺巾，超声引导下定位，2%利多卡因局部麻醉，用针尖经皮切小口。活检针在超声实时及引导线监视下，全程显示针道，经皮、皮下组织、腰部肌肉等直达肾被膜表面，嘱患者适度呼吸及屏气，迅速取材退针。退针后，继续观察针道及肾周有无异常。每位患者完成1～4针取材，以取材肉眼观察满意度决定取材针数，以是否满足病理检查需要为标准评价穿刺取材成功率。?
穿刺术后，用腹带捆扎和沙袋加压患者右肾区,且嘱其平卧24 h,注意监测血压、心率及尿常规变化，加用抗生素及止血药2~3 d，若有出血并发症时需延长以上药物用药时间。穿刺术后24 h及48 h，常规超声随访观察，重点观察肾脏实质回声、肾脏周围有无积液、腹腔有无积液；同时，复查尿常规。?
2 结果?
2.1 穿刺针数 4针取材者12例，3针取材者24例，2针取材者6例， 1针取材者4例；达到病理检查标本检查要求的针数约129例，成功率为96%(129/134)。?
2.2 术后24 h超声随访，并发症的发生率为26%(12/46)。其中，重度1例，轻度11例；肾周小血肿8例，肾周较大血肿3例，肾周大血肿伴腹腔出血1例。肾周血肿表现为局限于右肾中下极处的肾周窄带样无回声暗区，最大厚度约3～7 mm。(图1)??
图1
右肾下极旁肾周小血肿
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2.3 术后48 h超声随访，并发症的发生率为30%(14/46)。其中，重度1例，轻度13例；肾周小血肿10例，肾周较大血肿3例，肾周大血肿伴腹腔出血1例，且该例患者腹腔出血量在增加(图2、3)；11例肾周小血肿及肾周较大血肿患者血肿大小与术后24 h比较，无明显变化。??
图2
24 h超声随访：腹腔积液(最大深度d＝3.66 cm)
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图3
48 h超声随访：腹腔积液增加(最大深度d＝4.50 cm)
2.4 术后所有轻度并发症病例，临床均未作特殊处理，出院时血肿均完全自行消失；1例重度并发症病例，因为出血过多发展到休克状态，经过输血治疗效果不佳，后行外科手术处理，患者后来平安出院。?
3 讨论?
超声引导下经皮穿刺肾组织活检对肾脏病学的发展作出了重大贡献，在临床工作中对肾脏病的诊断、治疗及预后判断都极有意义［1］。该项技术方法简单, 操作方便,能在屏幕上实时监视进针方向,准确引导穿刺针进入靶目标,避免了盲穿所造成的并发症,提高了穿刺的成功率，业已成为临床普遍开展的一项技术。?
超声引导下经皮穿刺肾组织活检术因为定位准确，穿刺成功率高。有学者报道，穿刺成功率可达99.9%［2］，甚至达100%［3，4］。本组资料，穿刺成功率为96%(129/134)。分析部分针次未能成功穿刺取材的原因：穿刺者或超声引导者首次操作，或者穿刺者与超声引导者首次合作，或者超声引导者首次用新的显示方式观察，还有部分是穿刺针不到位。由此可见，该项技术的穿刺取材成功与否，在很大程度上，依赖操作者的操作熟练程度，依赖操作者的操作经验，依赖穿刺者与超声引导者的默契的配合。?
作为一种有创介入手术，超声引导下经皮穿刺肾组织活检术不可避免地会有一些并发症的发生。按严重程度一般分为轻度和重度并发症。 轻度并发症有血尿、肾被膜下或肾周血肿，对血尿、肾被膜下血肿、肾周血肿患者给予对症处理均能吸收而痊愈。 对较大肾周血肿通过治疗可在穿刺术后1~2周左右吸收。 重度并发症指需要采取某种特别处理措施者， 如穿刺术后需输血、肾切除等外科治疗。?
为了尽量避免或减轻术后并发症的发生，肾组织活检术前，需掌握好穿刺适应证和禁忌证，做好术前常规检查，如出凝血时间、凝血酶原时间、尿常规及肾功能等，对患者做控制呼吸的训练， 术中多采用平静吸气后屏气，肾脏位置较高的患者需要深吸气后屏气。?
超声引导下经皮穿刺肾组织活检术后，进行常规的超声随访观察是非常重要和必要的。本组46例肾组织活检术后，均常规在术后24 h及48 h行超声随访。术后24 h超声随访，并发症的发生率为26%(12/46)，其中，重度1例，轻度11例；术后48 h超声随访，并发症的发生率为30%(14/46)，其中，重度1例，轻度13例。笔者认为，超声随访发现的并发症的发生率是很高的，明显高于有的学者的报道［2，3］，甚至有文献报道，超声随访可发现的并发症的发生率可大于50%［5］。本组常规术后48 h与24 h超声随访比较，主要是肾周小血肿增加2例，分析其原因，可能是出血量少、缓慢，形成血肿的时间较慢，也有可能是24 h超声随访时，对肾周的线状液性暗区漏诊了。?
本组资料超声随访发现的并发症的发生率虽然是很高的(约30%)，但是绝大多数超声随访发现的并发症为无症状的肾周小血肿，经对症处理后均可自行吸收好转。仅1例发生重度并发症，肾周大血肿伴腹腔出血，术后48 h超声随访与24 h超声随访比较，该例患者腹腔出血量在增加，经过内科对症及输血治疗效果不佳，后行外科手术处理，患者后来平安出院。?
分析超声引导下经皮穿刺肾脏组织活检术后并发症的发生原因，主要有这些方面。患者方面的原因：患者有内在疾病素质，有研究者认为［6］，急性肾功能不全是影响该项技术术后并发症发生率增加的独立因素,但均为轻度并发症；患者术中配合不好，穿刺术中未能屏住气，或术后未能按医生要求平卧24 h。医生方面的原因：操作者技术的熟练程度欠佳，本组1例重度并发症就是发生在该项技术的开展的初期；操作者穿刺针刺过多；超声引导医生的技术不熟练；操作者与超声引导医生的配合不默契等等因素，均可能导致并发症的发生。?
超声引导下经皮肾脏组织活检术是比较安全、并发症较少的微创性检查技术,是目前临床肾脏疾病的诊断、指导治疗、判断预后不可缺少的低风险有效手段；作为一种有创介入手术，因为患者术中配合不好，患者有其他的内在疾病素质，操作者技术的熟练程度欠佳，操作者与超声引导医生的配合不默契，超声引导医生的技术不熟练等等因素，均可能导致并发症的发生。所以，常规进行术后超声随访是非常重要的，特别是术后24 h的超声随访，能够及时发现并发症并指导临床进行及时处理。?
参 考 文 献?
［1］ 王海燕.肾脏病学.第2版.北京:人民卫生出版社,1996:420.?
［2］ 王晓燕，卓忠雄，刘政，等.超声引导经皮穿刺肾脏组织活检术的安全性研.临床超声医学杂志，2009，5(5)：318?320.?
［3］ 孟智彬，李增艳，南蕾，等.超声引导下自动肾活检的临床意义.中国医药导报,2009,28(10):71?72.?
［4］ 万莹,苏雁欣,王新伟，等.超声引导下经皮肾组织活检术的临床应用.中国现代医药杂志,2010，4(4)：47?49.?
［5］ 张连云,和青松,郭明好,等.超声引导下肾穿刺活检1200例并发症临床分析.医学信息内•外科版,2009,8(8):708?710.?
［6］ 马琳,张武,韩向午,等.超声引导自动肾活检成功率与并发症分析.中国超声医学杂志,2003,19(3):222?224.