摘要：文章首先分析了中国医药供应链拓扑结构特征及其历史演变，并对医药供应链中药品制造商、分销商、零售商以及政府和保险机构等节点成员进行了分析。其次，分析美国医药供应链拓扑结构特点以及美国特色的PBM组织。最后通过对比分析认为我国医药供应链在减少层级、建立类似PBM组织的中介机构，保持成员间合作关系方面加以改进，可以降低整个供应链的成本，提高供应链的运作效率和服务水平。
关键词：医药供应链；拓扑结构；药品福利管理者
一、 引言
随着全球经济一体化以及专业化分工的深入，依托信息技术的快速发展，国际上普遍采用供应链管理模式，在制造业、零售业、服务业等领域已经被广泛应用。在医药领域，为了实现医药行业中的各类企业、相关经济实体、最终的诊所、医院或病人之间有效的沟通和合作，医药的供给也广泛实施供应链管理。通过将先进的供应链管理思想和技术手段引入医药生产加工、流通销售以及消费的各个环节，不但可以达到资源配置的合理化，还能有效提高医药物流的效率、服务水平和竞争力。
伴随着新医改方案的出台，我国医药物流和医药供应链的议题正在逐步升温。一方面医改方案明确提出要建立健全药品供应体系，另一方面众多的医药商业企业和医药供应链体系面临着新一轮的洗牌，纷纷“圈地”加强供应链建设，希望利用现代物流和供应链管理技术来降低成本、打造核心竞争力。美国从20世纪70年代开始至今三十多年的的时间形成了较成熟的市场经济主导的医药供应链体系，比较我国与美国在医药供应链方面的异同，可以为我国的医药供应链理论和实践的发展提供有意义的借鉴。
二、 中国医药供应链拓扑结构
1. 医药供应链的界定。根据《中华人民共和国药品管理法》中的规定，狭义的药品是指用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能，并规定有适应症或者功能主治、用法和用量的物质，包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生化药品、放射性药品、血清、疫苗、血液制品和诊断药品等，广义的药品还包括医疗器械、卫生材料、医药包装材料等。药品有多种分类方法，如根据药品原料来源分为化学药、中药、生物药；根据药品治疗疾病的领域分为心血管用药、抗感染药等；根据药品是否原创分为创新药和仿制药；根据药品的安全性、有效性和公众自我选购及使用的风险与效益分为处方药和非处方药。本文所研究的医药主要关注的是狭义药品定义中的处方药，因为规制政策对处方药供应链的影响更为巨大，而非处方药供应链的市场运行规律则与一般产品供应链的市场运行规律相类似。
医药供应链作为一种特殊的供应链相关的研究文献相对较少。一般将医药供应链定义为：医药或服务从供应商到消费者的流动，目的是为了提高医疗服务提供部门的绩效同时减少成本。该定义指出了医药供应链的主要节点成员，包括新药研发部门，原材料供应商，制造商，分销商，医疗服务提供部门（医院和诊所等）以及最终消费者（如图1）。在供应链中存在三种流：物流、信息流、资金流，图示中箭线表示物流的方向。
表面上看该供应链与一般供应链相类似，表现为只要企业从原材料供应部门购买活性或非活性物质并按照配方进行生产加工和包装，然后通过分销商、医疗服务提供部门最终流向用户，但是医药供应链也具有其特殊性：
（1）药品的特殊性。药品作为一种特殊的商品，与其他商品相比有明显的特征，及生命的关联性、高质量性、公共福利性和高度专业性，医药供应链要求在生产、流通、销售环节都严格保证药品的质量，并符合国家的药品标准。
（2）规制的重要性。由于对药品的需求和供给的特有自然规律，药品市场在许多国家受到严格管制。政府一方面需要保证患者能够及时获得药物和治疗，另一方面又要平衡医药产业的健康发展，给予一定的利润空间。
（3）医药供应链的复杂性。医药供应链的复杂性一方面是由于药品规格、品种、批次繁多，不同的药品的生产、流通、存储、销售要求不同，因此带来了医药供应链管理上的复杂性。另一方面医药供应链参与主体多，除结构模型中所提到的新药研发部门、原材料供应商、制造商、分销商、医院等医疗服务提供部门外，还有政府、保险机构、GPO组织等，不同的主体间相互间又相互作用和影响，提高了医药供应链的复杂性。
2. 中国医药供应链拓扑结构历史演变。
（1）计划经济时期单一的供应链结构。在过去的计划经济时期，所有的药品都通过层层划拨的形式到达终端消费者（如图2）。医药制造商将生产出来的药品统一销售给国家批发部门（一级批发商），批发部门按照各区域（如华东地区）将药品划拨给区域批发商（二级批发商），区域批发商根据区域内各省的需求进行分配划拨（三级批发商），各省在按照其辖属的市县进行下一个层级的分配划拨，药品进入医院并最终达到患者。该供应链链条结构简单，分销层级分明，能够较好的控制药品的质量和价格，但是该链条缺乏竞争机制，会导致分销效率的下降和供需的不平衡。
（2）经济体制改革后供应链结构。随着经济体制的改革，中国的医药分销改变了原来行政分配方式转向由市场主导的分配方式（如图3）。药店、医院等医疗服务提供机构和患者不仅可以从上游节点获得药品，同时还可以跳过上层批发商，直接至上层批发商的批发商或是制造商购买药品。整个医药供应链变的灵活而复杂而且链条成员面临的竞争加剧了。
3. 医药供应链节点成员分析。
（1）制造商。医药供应链中的制造商即制药企业，它从原材料供应商处购买活性或非活性物质并按照配方进行生产加工和包装，是医药供应链中重要的节点。制药企业制定自身的生产计划并根据市场需求的变化进行调整，制造企业的生产技术和管理技术直接决定了药品的质量和价格。中国制药企业多是规模较小的公司，地理分布较分散，并且由于缺乏在研发和创新方面的投入生产的产品多是仿制药。但是，我国的制药企业在原料药的出口方面还是处于领先地位的，如维生素、氨基酸、生物碱等产品。
（2）批发商。医药批发商介于制造商和医院或药店间的关键纽带，医药批发商在供应链中的地位日益突出。大多数的批发商会使用不同的促销策略推销其产品，如派医药代表进驻医院，通过给购买或开列其公司产品的医院管理者或医生回扣或礼品换取其产品销量的增加。另外，通过与制造商分担药品的广告投放费用以达到销量增加的目的（我国目前仅限OTC药品）。这些促销活动以及利润在多个层级间的分配都推高了药品的价格。
（3）零售商。医药供应链中扮演零售商角色的成员较多，如提供医疗服务的医院，零售药品的连锁药店或独立药店，私人诊所等，但是在我国目前的情况来看，大多数病人生病时仍然选择去医院并在医院药房取处方药，多出于病人的药物是由医生推荐的，病人在医院的药方取药方便，药品的质量有保证等因素考虑。
（4）政府。与一般产品的供应链不同，医药供应链中政府的规制和管理显的尤为重要，国家和政府应当保证药品的质量和可获得性。国家食品药品监督局（SFDA），作为中国药品监督管理工作的主管部门，承担着对医药供应链的诸多监管。在新药注册方面，在中国一种新的药物要上市必须要进行注册，SFDA依据其申请新药的药物化学、毒理学、临床药理、临床疗效及安全性来决定是否批准此药；在药品制造方面，SFDA确保制造企业符合GMP标准，并确保药品生产的质量和安全；在药品分销领域，批发商和零售商都需符合GSP标准等。
（5）保险机构。医药供应链还有一个重要的参与者-医疗机构，与其他一般产品的供应链显著不同。中国的商业医疗保险仅占总的市场份额7.6%，而且它主要服务上层阶级群体。目前，中国政府根据人们的工作和居住情况，提供三种主要的保险种类：基本医疗保险，社会医疗救助和农村合作医疗保险。国家和保险机构制定药品目录及进行基本药物遴选，规定准予支付和补偿的药品种类。制药企业为了获得大量、稳定的订单，往往希望企业所生产的药品被列入国家基本药物目录。
三、 美国医药供应链拓扑结构
1. 美国医药供应链特点分析。美国的医药供应链分为两类：医药研发供应链和医药生产供应链。医药研发供应链侧重对新药的研发过程和步骤进行研究，医药生产供应链侧重对大量药品复杂的生产和分销过程进行研究。我国新药研发供应链尚未加入至医药供应链研究体系中，该供应链具有隐性成本高，风险高和回报时间长的特点，本文侧重研究医药生产型供应链，如图4。
美国医药生产供应链呈现寡头垄断的结构，医药制造商通过少数的药品批发商将药品分销至零售药店，医院，保健诊所并最终到达患者。
（1）制造商。制造商包括品牌药制造商和仿制药制造商。2010年IMS医疗保健信息研究所发布研究报告称，在所有零售渠道配售的药品中，仿制药占78%的份额。这是由于随着专利失效，仿制药被更广泛使用。平均而言，在品牌产品失去专利保护的6个月内，其销售量80%以上将被仿制药取代。但是，品牌药的制造商比仿制药的制造商具有更强的议价能力。
（2）批发商。美国医药的批发主要通过大型的药品批发企业如麦克森（McKesson），卡地纳健康（Cardinal Hea-lth），美源伯根（Amerisource Bergen），大概50家左右，掌控全美200多个分销中心。大型药品批发企业为客户药店或医院提供便捷的服务，如进行特定剂量药物的封装，承担库房管理和配送任务，负责向生产企业下达订单等，同时保持与客户的长期稳定合作关系。小型药品批发企业开展专业化经营，如经营需要特殊处理的药品品种，如疫苗、注射剂、血液、放射性药品等。
（3）零售商。美国的药品零售商主要包括连锁药店、独立药店、超市、综合商店、医院、保健诊所等。在美国药品市场中，市场份额最大的是连锁药店，如2010年销售额排名前三名的Walgreen，CVS，Riteaid，其次是独立药店。医院门诊不设病房，因此医院的药品销售份额很少，不到总销售额的五分之一，医院的药品销售份额主要来自医院的住院部。另外随着电子商务的发展，网上购药也成了药品零售渠道之一。
（4）保险机构、雇主和政府。在美国，向企业和机构出售团体医疗保险是商业性保险公司的主要业务。美国民众获得医疗保险主要有三种形式，一是由雇主提供的医保，二是由政府提供，三是个人购买。美国绝大多数人是依靠前两种形式获得医疗保险。在雇主提供医疗保险计划中，员工也要按一定比例缴纳医疗保险的保费。政府提供的医疗保险主要涵盖两种人群，一是儿童，二是老年人。政府提供的医疗保险主要是两种形式，一是公共医疗补助计划（Medicaid），二是公共医疗保险计划（Medicare）。
2. PBM在医药供应链中发挥的作用。药品福利管理机构（Pharmacy Benefit Management，PBM）是美国医药供应链中重要而有特殊的主体，接受保险机构、雇主或政府的委托，在药品制造商、批发商、零售商之间起着关键作用，PBM与供应链各主体间的关系如图5所示。
PBM作为第三方在供应链中主要发挥以下作用：
（1）PBM接受委托为保险机构、雇主或政府提供服务，决定列入报销范围的药品并确定报销补偿比例；
（2）PBM与制造商和批发商协商价格和价格折扣，采用邮购方式降低成本，并及时进行第三方付费；
（3）建立零售药店的网络体系，患者在网络体系内的成员药店进行购药时可以享受协议的报销比例；
（4）监督医生的处方行为，积极推进医生使用可替代的低成本的药品，从而降低治疗成本，并对用药的合理性、药物相互作用等进行专业评价；
（5）对慢性疾病患者进行疾病教育，提高治疗的依从性和效果。
四、 中美两国医药供应链拓扑结构比较
对比分析认为我国医药供应链在减少层级、建立类似PBM组织的中介机构，保持成员间合作关系方面加以改进，可以降低整个供应链的成本，提高供应链的运作效率和服务水平。
1. 供应链结构层次。对比中美两国医药供应链的拓扑结构可以得出美国的医药供应链层次更少，层次的减少缩减了流通的环节和流通成本，从而使药品流通环节的费用降低。我国的新医改的相关措施如集中招投标采购集中配送等旨在进一步减少我国医药供应链的层级，降低流通的成本，从而降低药价。我国也在积极的改进流通环节中的多、杂、小、乱等现状，建设大型医药物流企业，缩短药品的供应环节和层次。
2. 美国特色的PBM组织。在美国的医药供应链中，药品福利管理者PBM，作为雇主或保险机构的代理人，提供专业的服务，从而降低治疗费用和提高治疗的质量。PBM是一个独立的第三方非政府组织，与企业和保险公司之间是服务合同关系，因此双方能够更好的发挥和体现市场的作用。而我国虽然有发挥类似作用的机构如政府招标代理机构，但是该机构与医疗购买机构（如保险公司）没有相应的协议，同时对医生也无法进行监督，因此发挥的作用远不及PBM。
3. 长期合作关系。美国医药供应链成员间彼此保持着长期稳定的合作关系。以大型批发企业为例，批发企业根据客户的需求为其提供便捷的服务，如为客户建立可以与本企业联系的信息系统, 实现与客户之间的实时信息传送，同时保持与客户的长期稳定合作关系等。医药供应链成员保持长期的合作关系能够降低整个供应链的成本，提高供应链的运作效率和服务水平。我国的医药供应链节点成员也应着力于建设长期合作关系，努力提高彼此间的沟通与合作，加强供应链的整合。
参考文献：
1. 侯艳红,刘高峰.供应链多阶段长期合作关系契约博弈模型及其仿真研究.现代管理科学，2010，（12）：101-103.
2. 吕红，刘伟.医药供应链合作模式及利益分配机制研究.现代管理科学，2010，（7）：94-96.
3. Kager, P., Mozeson,M. Supply Chain: The forgotten Factor, Pharmaceutical Executives，2000，（6）:84-96.
4. 岳宗福.论新医改方案中政府主导与市场作用的厘定.北京劳动保障职业学院学报,2009，（3）:17-19.
5. 滕志香,王彦.我国医药物流信息化建设制约因素探讨.中国药房,2009，（10）:725-727.
6. 朱小兵.医改越深入IT价值越明显.计算机世界, 2010，（1）:1.
7. 沈凯,李从文.供应链视角下的中国药品安全问题研究.北京理工大学学报(社会科学版),2008，（3）:82-85.
基金项目：国家自然科学基金（项目号：71103199）；中国药科大学医药产业发展研究中心社科基金重点项目（项目号：CPUSJ1101）。
作者简介：侯艳红，博士，中国药科大学医药产业发展研究中心、中国药科大学国际医药商学院讲师；丛萌，武汉大学基础医学院。
收稿日期：2012-01-28。