【摘要】目的：探讨如何减少妇科恶性肿瘤患者在围手术期深静脉血栓的发生，如何降低发展成肺栓塞的几率。方法：对55例妇科恶性肿瘤患者围手术期深静脉血栓形成因素进行评估,分别在术前、术中、术后采取预防措施和早期治疗，判断下肢深静脉血栓及肺栓塞形成的几率。结果：55例妇科恶性肿瘤患者只有2例在手术后形成深静脉血栓,采取有效治疗后均治愈,无一例发生肺栓塞。结论：加强在围手术期对下肢深静脉血栓的评估，强化风险意识教育, 积极妥善的进行术前术后护理,可明显降低围手术期下肢深静脉血栓形成及发展成肺栓塞的几率。
【关键词】妇科；恶性肿瘤；下肢深静脉血栓；护理；体会
下肢深静脉栓塞(deep vein thrombo―sis，DVT)是指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在下肢深静脉血管腔内形成凝血块(血栓)，是临床比较常见并发症,也是妇科手术后并发症之一。恶性肿瘤是患下肢深静脉血栓形成的高危因素之一，恶性肿瘤合并下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT) 发展为致死性肺栓塞(Pulmonary embolism，PE) 的危险是非恶性肿瘤患者的4倍，PE是恶性肿瘤第2位常见死因， 其预防和早期治疗十分重要。现将我科2008年1月―2009年9月收治55例妇科恶性肿瘤在围手术期防治下肢深静脉血栓形成护理体会回顾性总结如下。
1临床资料
55例妇科恶性肿瘤中宫颈癌21例,子宫内膜癌20例,卵巢癌12例,子宫肉瘤1例,年龄26-74岁,平均50岁,体重41-91公斤,平均66公斤。55例肿瘤中28例术前有合并症，麻醉方式全部采用或其一选用硬膜外麻醉，开腹手术33例，微创手术21例，阴式手术1例，手术时间60-526分，平均292分，术中失血量50-1000ml，平均502.5ml。术前输血3例，使用止血药物1例；术中输血9例，使用止血药物4例；术后输血4例，使用止血药物18例。术后下床活动时间:术后当天下床0例；第一天20例, 主要是微创手术;第二天18例,主要是开腹手术;第三天或更长17例,主要因为腹腔或盆腔停留引流管或术后出现并发症需要卧床。
2围手术期的预防护理措施
2.1术前的预防护理措施
2.1.1风险评估术前了解患者基础疾病情况，有无个人或家族血栓史、有无下肢深静脉血栓形成的危险因素，评估外周循环情况，凝血功能、血压、血糖、血脂情况；详细询问病史，了解以往是否有伤口出血不止或经常发生皮肤紫斑、鼻衄、黑便以及月经过多的情况。
2.1.2预防性治疗 术前最好作详细检查，常规化验血液流变学及凝血功能,积极治疗原发病和合并症。对高危人群，术前给予低分子右旋糖酐、小剂量阿司匹林(术前口服3天)预防，注意维持水、电解质平衡，及时补充液体，纠正因禁食、肠道准备等引起的脱水和血液浓缩。
2.2术中的预防护理措施
2.2.1避免下肢穿刺形成静脉炎或造成血管壁进一步地损伤，加强导管护理，在置管和封管时严格无菌操作，采用留置针静脉输液，并做好留置针的护理。
2.2.2术中持续使用弹力袜可促进血液流动，避免胭窝部垫枕。
2.2.3经阴道手术，患者取膀胱截石位，下肢静脉受压，回流不畅，术中定时做腓肠肌按摩或使用周期性充气压力(空气压力仪)。周期性充气压力(空气压力仪)是一种序贯地从踝、小腿至大腿加压的装置，通过周期性加压、减压的机械作用，加速下肢静脉回流速度，促进淤血静脉排空，同时预防凝血因子的聚集及对血管内膜的粘附；增加纤溶系统的活性，刺激内源性纤维蛋白溶解活性，防止血栓形成
2.3术后的防治护理措施
2.3.1合理补液，慎用止血药物，防止血容量不足、脱水等原因造成的血液黏度增高而促进血栓形成。应常规使用低剂量未分化肝素5000 U，3次／d或大剂量低分子肝素(>3400U／d) 预防性治疗。
2.3.2术后应鼓励患者做深呼吸及咳嗽动作，1O次～12次／h，以增加横膈运动，减少胸腔压力，帮助血液回流。协助患者在床上做下肢伸屈运动，做内收外展动作，同时做腓肠肌按摩，每日数次，每次5min －10min，以促进血液循环。病情允许鼓励患者术后早期下床活动。
2.3.3持续使用周期性充气压力(空气压力仪)或加压弹力袜：术后立即开始，第一天持续应用十分重要，之后可以间断使用，每天6―8 h;如果使用加压弹力袜也应持续应用,使用时应注意合适大小和穿着方式，正确测量患者的下肢周径，每日检查适合程度，以判断下肢周径的改变，不要向下翻折，每日脱下时间不超过30分钟，确保足趾活动自如。
2.3.4鼓励病人早期下床活动或床上持续被动活动(CPM)，可促进血液组织回流，增加局部血液循环。
2.3.5严密观察：由于术后患者伤口疼痛干扰下肢疼痛的感觉，早期不易被病人察觉，护理观察十分重要，通过直观观察，触及?动脉、足背动脉搏动是否减弱；观察下肢皮肤颜色是否为深红色或紫色，感觉皮肤温度是否降低；有无出现Homans阳性征；征询问患者主观感觉是否麻痹、有疼痛感，进行VAS疼痛评分；观察下肢肿胀情况，测量小腿周径。比较双侧下肢同一部位的周径大于1cm有临床意义，我科对恶性肿瘤术后患者均采用深静脉血栓观察护理单，能及时发现病情，采取有效的预防措施。
2.3.6早期治疗和护理：术后发现下肢肌肉酸、胀、紧感时，可做腓肠肌局部压痛(Homan)试验，阳性者提示腓肠肌静脉血栓形成， 结合静脉彩超或静脉造影即可明确诊断,这时应①应绝对卧床休息，抬高患肢30°肢体位置高于心脏水平20-30cm，利于静脉回流，缓解水肿，减轻疼痛肿胀感。膝关节微屈15°，?窝处避免受压，活动踝关节。②禁止按摩及热敷患肢，以免加重皮肤损坏感染及栓子脱落，形成肺栓塞。③正确应用抗凝剂,其目的是预防血栓扩展及再栓塞④一旦发现患肢胀、疼痛时6小时内用尿激酶溶栓治疗。常使用溶栓剂尿激酶或抗凝剂小分子肝素加入5％葡萄糖500ml静滴，病情稳定后逐步减量，用药期间密切观察患者有无出血倾向。⑤下肢静脉血栓形成后，患肢常有明显肿胀和疼痛，外用50％的硫酸镁冷湿敷患肢，有消炎去肿促进静脉栓塞恢复功效。每天三次，每次1小时，湿敷时抬高患肢，并注意观察患肢疼痛、肿胀情况。同时，应警惕肺栓塞的发生，高度重视患者出现胸痛、呼吸困难、窒息感及发绀等症状。
3结果
通过术前、术中、术后患者风险评估、预防护理及治疗，55例妇科恶性肿瘤术前、术中无发生静脉血栓栓塞，术后７例患者出现下肢肌肉酸、胀、紧感，但无发生静脉血栓栓塞；２例（3.6%）患者做腓肠肌局部压痛(Homan)试验阳性，静脉彩超提示血栓形成。2例肿瘤均是宫颈癌，年龄分别为54和45岁，体重为45和70公斤，1例术前合并有糖尿病、下肢静脉曲张，手术方式均为腹式全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术；手术时间分别是4h20’和5h25’；术中失血量350和1000ml；1例术中输血,另1例术前、中、后均输血；术后4-5天出现Homan试验阳性，静脉彩超提示血栓形成，采取有效治疗和护理14-16天后治愈，无一例发生肺栓塞。
4讨论
下肢深静脉血栓形成的致病因素，公认的有：血流缓慢、静脉内膜损伤、血液呈高凝状态三大因素。恶性肿瘤患者肿瘤组织裂解产物可使血小板数量增多，凝血因子含量增加，抗凝血因子活性降低，血液处于高凝状态；肿瘤细胞还可以表达和分泌一些与纤溶抑制有关的蛋白，血栓易于形成；同时肿瘤组织本身出血坏死也产生大量内源性和外源性凝血活酶，促使血栓形成。
接受较大恶性肿瘤手术，年龄＞40岁，有其他血栓栓塞危险因素属高危组，建议采取预防措施是大剂量低分子肝素≥3400Uqd，或单独使用间歇气囊压迫装置，或应用低分子肝素联合间歇气囊压迫装置或弹力袜，预防持续至患者出院；癌症患者且年龄＞60岁，既往有静脉血栓栓塞史患者属极高危组，建议采取预防措施是同高危患者，预防持续至出院后2-4周。
妇科恶性肿瘤围手术期存在发生DVT的高危因素，其发病率高、危害大，因此增强在围手术期对下肢深静脉血栓的评估，强化风险意识教育, 积极妥善的进行术前、术中、术后预防护理措施,做到早发现、早诊断、早预防、早治疗，可以降低妇科恶性肿瘤患者在围手术期形成深静脉血栓,并发展成致死性肺栓塞的机率，缩短患者住院时间，保护患者生命安全，减少致残，避免医疗纠纷等具有重要的实际意义。