【摘要】 目的 对髋臼骨折手术治疗治疗进行临床分析。方法 对53例髋臼骨折患者，根据骨折移位程度、骨折类型、伤后时间等因素，41例在硬膜外麻醉下手术，12例在全麻下手术，分别选择不同的内固定材料进行手术。结果 经随访3～36个月，术后无一例发生切口感染、坐骨神经、血管损伤、深静脉栓塞、股骨头坏死及关节周围骨化。骨折均愈合，愈合时间6~13周。结果评定：优20例，良26例，可4例，差3例，优良率86.8%。结论 手术治疗髋臼骨折是有效方法，值得临床推广应用。?
【关键词】髋臼骨折；骨折固定术
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Clinical study of the effect of acetabulum fracture Surgery HUANG Biao, ZHANG Hong, LONG Feng，qiang.Department of Orthopedics Wuhua People?s Hospital, Meizhou,Meizhou 529500,China
【Abstract】 Objective clinical analysis of the effect of surgery for acetabulum fractures. Methods 53 cases of patients with acetabular fracture were selected to observe.According to the degree of displacement fracture, fracture type and injury time, 41 cases were in surgery with epidural anesthesia and the others with general anesthesia. Different fixation materials were chosen. Results After 3 to 36 months? follow，up, postoperative wound infection, injury of sciatic nerve and vascular, deep vein embolism, femoral head necrosis and periarticular ossification had not occured. All fractures healed with the healing time from 6 weeks to 13 weeks. Evaluation of results: excellent in 20 cases, good in 26 cases, moderate in 4 cases, and poor in 3 cases.The rate of good healing was 86.8%. Conclusion Operative treatment of acetabular fractures is an effective way, which is worthy of clinical application.?
【Key words】Acetabular fractures; Fracture fixation
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髋臼骨折是髋关节较为严重的损伤， 类型复杂，合并伤多，且是一种负重关节内的骨折，常常导致残废和创伤性关节炎，治疗较为困难［1］。如治疗不当，常导致创伤性关节炎、股骨头坏死的发生。手术治疗髋臼骨折由于其疗效好，卧床时间明显缩短，后遗关节功能障碍减少等优点，已为大多数骨科医师所接受。我们采用切开复位内固定方法对53例髋臼骨折患者进行治疗，收到了较好的效果，现报告如下。?
1 资料与方法?
1.1 一般资料 53例髋臼骨折患者，男31例，女22例，年龄18～66岁，平均35.8岁。右髋24例，左髋29例。受伤原因：交通事故伤36例，高处坠落伤13例，砸压伤4例。合并失血性休克20例，股骨头后脱位7例，中心性脱位3例，坐骨神经损伤6例，骨盆骨折4例，股骨干骨折5例，胫腓骨骨折5例，脊柱骨折8例，合并胸腔或腹部脏器损伤9例，脑外伤6例。合并颅脑外伤、胸腔或腹腔脏器损伤者均于相关科室及时处理后转骨科治疗。根据Letournel和Judet标准骨折分类，前柱骨折14例，后壁骨折16例，双柱骨折6例，横形+后壁骨折4例，后柱骨折6例，前柱+后壁骨折4例，后柱+后壁骨折3例。所有患者均行骨盆正斜位检查，其中28例行CT扫描，25例行三维CT重建。?
1.2 治疗方法?
1.2.1 并发症的处理 伴失血性休克者，行抗休克治疗。重度贫血者，输同型血等对症治疗。合并髋关节后脱位者，病情稳定后即行手法复位；中心脱位与股骨头骨折者行股骨髁上牵引。?
1.2.2 手术方法 根据骨折移位程度、骨折类型、伤后时间等因素，41例在硬膜外麻醉下手术，12例在全麻，以Letourne1分型为依据明确手术顺序入路。均采用Kocher，Langenbeck入路、髂腹股沟入路或前二者联合入路、延长髂股入路手术。术前常规拍摄骨盆正位、患髋髂骨斜位、闭孔斜位X线片、CT(部分三维重建)检查及骨牵引。术中尽量解剖复位，尤其是负重区关节面的复位。股骨头脱位的，首先要复位，复位成功后先用克氏针临时固定，选取合适长度的重建钢板，预弯塑形后放置在前后柱表面，可吸收螺钉固定。伴坐骨神经损伤的，应同时探查松解坐骨神经；尽量减少对骨膜的剥离以及软组织的损伤；对于陈旧性髋臼骨折，应充分清除瘢痕组织，刮除骨折周围的骨痂，尽量解剖复位，伴坐骨神经损伤的，应同时探查松解坐骨神经；尽可能减少对骨膜的剥离以及软组织的损伤；对于陈旧性髋臼骨折，应充分清除瘢痕组织，刮除骨折周围的骨痂，解剖复位。大量盐水冲洗，并放置负压引流。均采用C臂机观察复位及内固定情况。?
1.2.3 术后处理 术后常规摄髋关节正位及髂骨斜位、闭孔斜位8线片。合并脱位者术后皮牵引2～4周。术后有神经牵拉伤者用理疗和神经营养药物。术后负压引流24～48 h，其中2例伴股骨头骨折术后继续行骨牵引2周，3例行皮肤牵引2～4周，其余在术后第2天便可行静力性肌肉收缩，术后2～3 d可坐起并行髋关节主动功能锻炼，CPM被动功能锻炼，2～3个月后逐渐恢复负重。?
1.3 疗效评定标准 参照美国骨科学会(AAOS)拟定的疗效评定标准［2］，分为优、良、可、差，其疗效标准为：①优：全天候情况下关节无痛，步态正常，髋关节活动范围不小于正常关节活动度的75%，X线片无明显骨关节改变或轻度关节间隙狭窄或硬化。②良：步态正常，行走时轻微疼痛，走距>1 km，髋关节活动度超过正常关节的50%，X线片示关节面硬化，间隙狭窄，有少量骨赘形成。③可：轻度跛行，活动后关节有中度疼痛，走距>500 m，髋关节活动度小于正常的50%，X线片示关节间隙明显变窄，关节面可见硬化骨和骨赘形成。④差：显著疼痛，明显跛行，关节僵硬或畸形，扶拐走距少于200 m，髋关节活动度低于10%～30%，X线可见明显的骨性关节炎表现。?
1.4 随访 患者出院后对其进行随访，由专门的医护人员负责，随访的时间间隔为每月1次，随访的内容为根据疗效评定标准观察患者的恢复情况。?
2 结果?
经随访3～36个月，术后无一例发生切口感染、坐骨神经、血管损伤、深静脉栓塞、股骨头坏死及关节周围骨化。骨折均愈合，愈合时间最短6~13周。结果评定：优20例，良26例，可4例，差3例，优良率86.8%。?
3 讨论?
3.1 手术指征及时机选择 髋关节脱位并髋臼骨折的治疗目的应该是重建髋臼，恢复关节的完整性和稳定性，治疗原则为解剖复位，重建髋臼，复位股骨头，牢靠固定，早期活动，尽可能避免创伤性关节炎的发生，最大限度地恢复关节功能。其手术指征［3，5］：①经髋臼负重顶区的骨折移位>3 mm者。②关节腔内有游离骨块妨碍股骨头复位者。③骨折块占整个髋臼后壁40%以上。④后柱骨折导致关节不稳定者。⑤合并坐骨神经损伤。⑥合并股骨头脱位者及多发性损伤，特别是伴同侧股骨颈或股骨干骨折。⑦无严重骨质疏松及其他器质性病变。手术宜在伤后早期进行，如合并有髋关节脱位应先急诊复位，适当骨牵引后进行手术，对于伴有坐骨神经损伤病例应急诊手术。邓邦瑾等［6］报道，患者在伤后3周内行髋臼骨折复位固定术后，恢复的优良率可达80％以上，而随着延误时间的增加，恢复的优良率明显下降。本组早的确诊并选择合适的手术方式和人路进行早期良好的复位治疗可以明显改善此症的治疗优良率。?
3.2 手术入路的选择 要选择一个理想的入路要综合考虑多种因素，如骨折类型、移位程度、伤后时间长短及入路的优缺点等。手术入路不可拘泥，具体情况具体分析，一般主张［7］：①后壁、后柱骨折：通常采用Kocher，langenbeck入路。②前壁、前柱骨折：采用髂腹股沟入路。③横形骨折：主要通过Kocher，Langebbeck入路来完成，对于骨折线较高向前移位明显的骨折则采用髂腹股沟入路。④T形骨折：通过Kocher，Langebbeck入路，也可采用髂腹股沟入路，联合入路或延长的髂股入路。⑤横形合并后壁骨折：俯卧位采用Kocher，Langebbeck入路。对较大的骨折或陈旧骨折常需要大转子截骨、延长入路或联合入路。⑥前柱或前壁并后半横形骨折：可采用髂腹股沟入路或延长的髂股入路。⑦双柱骨折：可经髂腹股沟入路完成手术，也可采用延长的髂股入路，复杂的可行前后联合入路。?
3.3 内固定材料的选择 髋臼骨折有克氏针、可吸收螺丝钉、拉力螺丝钉、骨钉、预弯的重建钢板等内固定。预弯的重建钢板具有固定牢固、不易移位，术后可早期活动的特点，已成为主要选择。克氏针因其固定极不牢固而容易发生移位，因此已基本淘汰，只作为术中临时固定小骨折块之用。对于游离的前、后壁骨折和前、后柱的斜形骨折，可采用单纯拉力螺钉固定。对于大块的髋臼前壁或后壁骨折，用2枚拉力螺丝钉固定，不用可吸收钉，因其强度不够；对于粉碎性前后壁骨折、前后柱骨折、盆弓骨折以及复合骨折等大部分髋臼骨折用预弯的重建钢板固定，重建钢板因其可塑性强，可根据髋臼的表面突起任意预弯，且对组织血运影响较小，故为前后柱骨折、横形骨折等复杂型髋臼骨折内固定的首选材料。?
3.4 髋臼骨折的复位 髋臼骨折的复位较关键［8］，应该注意：①复位时保持屈膝和髋关节伸直，使坐骨神经得到松弛，避免损伤。②复位时应注意臀上动脉和臀上神经走行，后入路中，显露坐骨大切迹或安放后柱钢板时应该注意该解剖结构，否则误伤臀上动脉和神经，造成大出血和外展肌群麻痹。③一般复位顺序：骶髂关节髂骨、前柱、前壁、后柱、后壁。④陈旧性骨折复位困难时，可以适当截骨加以解决。⑤避免暴力复位。⑥复位时髋臼周围小骨块不应轻易去除。?
3.5 并发症防治 髋臼骨折并发症主要有创伤性关节炎、异位骨化、股骨头坏死、坐骨神经损伤等。大局部并发症治疗效果欠佳，因而，并发症的防治至关重要。防治并发症的要点：①术前充分理解骨折的类型和移位状况，拟定出适宜的手术入路和固定办法［9］。②术中应用C型臂X线机，可缩短手术时间和减少手术创伤。③备好相应的复位器械和内固定资料，减少术中牵拉复位(术前、术中、术后均应屈膝位牵引，以松驰坐骨神经张力)，以减少损伤。④良好的复位和固定是减少创伤性关节炎的关键。⑤异位骨化和术中剥离面有关，非手术治疗较手术治疗水平轻，应用结合切口可减少剥离面。⑥无论是骨牵引治疗或手术治疗，早期功用锻炼十分重要［10］)，既可避免肌肉蒌缩，又可避免关节粘连，同时可产生关节研磨作用，使关节重新塑形，促进关节软骨的愈合和功用恢复。?
参 考 文 献?
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［2］ 徐莘香,刘一,金安.髋臼骨折的切开复位内固定治疗.骨与关节损伤杂志,2001,16(3):175，177.?
［3］ 杨斌辉，欧阳振，赵金龙，等. 手术治疗髋臼骨折34例临床分析. 航空航天医学杂志,2011,21(7):776，777.?
［4］ 刘莹松，杨述华.髋臼骨折外科治疗进展.国际骨科学杂志，2010，31(3)：145，147.?
［5］ 陈斌.重建钢板内固定治疗髋臼骨折临床分析.中国现代手术学杂志，2010，14(6)：441，443.?
［6］ 张军波,刘明勋.髋关节脱位并髋臼骨折的手术治疗.吉林医学,2011,32(19):3880，3881.?
［7］ 张浩，沙强， 田禾，等.53例髋臼骨折治疗体会.中国现代医学杂志，2008，18(4)：492，495.?
［8］ 韩芳民，姜棚菲.手术治疗髋臼骨折23例.陕西医学杂志,2011,40(8):1045，1046.?
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