【摘要】肺结核病历史悠久，对社会危害极大，是法定乙类传染病。我国是肺结核高负担国家之一，感染人口为世界第一，病死人口为世界第二。国家对肺结核防治非常重视，列入医改方案，制定了防治指南和免费措施，明确了治疗原则。但肺结核病人医疗费用报销等方面还存在着缺陷和不足，值得探讨。笔者认为，为进一步做好肺结核防治工作，应尽快把肺结核病人免费政策之外的医疗费用纳入新农合及城镇职工、居民医保范畴。朝阳市做了有益尝试。
中图分类号：R521 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）3-365-02
人们谈“非典”则色变，谈“甲流”则诚惶诚恐，谈肺结核则不以为然。实际上三者都是肺部疾病，只是疾病时间与致病体不同而已。前两者是“现代病”，是病毒所致，而后者是“远古病”，历史悠久，是结核杆菌所致，也是会死人的。《红楼梦》中的林妹妹就是患肺痨即肺结核而死的。国家把上述疾病都列入乙类传染病范畴，可见其危害程度。
我国是肺结核高负担国家之一，感染人口为世界第一，病死人口为世界第二。国家对肺结核防治非常重视，从中央到地方均有防治机构，并配置大量资金予以支持，取得了较好的效果，肺结核有遏制的趋势，但在短期内达到消灭的目标还很难。因此，国家在新医改方案中把肺结核防治明确列入其中，这是肺结核防治的大好契机。为更好的做好政策衔接，整合有限资源，笔者认为，在全国范围内应尽快将肺结核病人免费政策之外的医疗费用纳入新农合及城镇职工、居民医保范畴。
1 我国肺结核疫情及治疗原则
结核病是慢性传染病，我国是全球22个结核病高负担国家之一，根据2000年全国结核病流行性调查显示，我国结核病疫情的特点是：感染人口多，全国有5.5亿人口已感染结核菌，明显高于全球平均水平；患者人数多，全国有活动性肺结核患者约450万人，其中传染性肺结核患者约150万人；死亡人数多，全国每年约有13万人死于结核病，农村患者多，全国80%结核病患者在农村；耐药患者多，特别是耐多药和严重耐多药患者多。在我国传染病疫情网络报告中，肺结核报告发病和报告死亡数位居甲乙类传染病前列，其中四分之三的肺结核患者为最具有劳动能力的青壮年。结核病仍是制约农村地区特别是贫困地区经济和社会发展的重大疾病之一。同时，我国结核病防治工作还面临着流动人口患结核病、耐多药肺结核和结核菌/爱滋病病毒等新的挑战。为了全面贯彻我国结核病控制策略，进一步加强结核病防治体系建设，提高结核病防治规划实施质量，降低结核病疫情，提高全民健康水平，卫生部疾病预防控制局、医政司、中国疾病预防控制中心联合编印了《中国结核病防治规划实施指南（2008年版）》规划中明确提出，对肺结核病人以不住院化学治疗为主，采用国家制定的统一标准化疗方案，为肺结核患者提供免费高质量抗结核药物的治疗原则。
2 目前国家治疗肺结核政策及缺陷
结核病的疗程通常为6―8个月，甚至更长，抗结核药物均有不同程度的肝肾损害、末梢神经炎、胃肠症状、听力障碍等多种不良反应，需要在服用抗结核药物的同时服用多种辅助药物，在治疗过程中还需要抗感染、增强患者的肌体免疫力等多项辅助治疗，而这些药物均不在国家免费项目之中。诊疗及服药过程国家仅予以免费拍摄胸片1张及免费涂痰片检查 以及标准化疗方案中的抗结核药物，每个初治肺结核病人免费治疗费用约242元，复治肺结核病人约419元，而指南中明确提出诊断阶段需检查的痰分支杆菌培养和药敏、结核菌素试验、儿童的胸部侧位片；患者治疗前需检查的血尿常规、肝功能、心电图等；治疗期间及治疗结束时需检查的每2个月做一次的肝功能、治疗1个月末和疗程结束查血尿常规、心电图等检查项目；为达到和巩固的治疗效果，防止复发，在国家规定的化疗方案的基础上，还应至少延长半年的抗结核治疗，以上治疗项目均需肺结核病患者自费。加重了患者的经济负担，影响治疗效果，使国家免费治疗肺结核病的惠民政策不能发挥更大的效果。
3 我市肺结核病人医疗费用预测
按照2009年我市结防机构发现治疗的病人数计算，需要12个月疗程的有1624人，14个月疗程的有138人，12个月的治疗期限中，每个患者需要做肝功能7次、心电图4次、血尿常规4次、拍摄胸片4次，需要常规服用药品为复合利福平6瓶、异烟肼6瓶、乙胺丁醇6瓶、肌苷片12瓶、多种维生素12瓶，每人总计需自费1306.4元左右,合计为2121593.6元(其中农村1697274.8元,城市424218.8元);14个月的标准化疗期限中,每个患者需做肝功能8次,心电图4次,血尿常规4次、拍摄胸片4次.需要常规服用药品为复合利福平6瓶、异烟肼6瓶、乙胺丁醇6瓶、肌苷片14瓶、多种维生素14瓶，每人总计需自费1396.4元左右,合计为192703.2元(其中农村154162.56元,城市38540.64元)。全市总计每年共需2314296.8元(其中农村1851437.4元,城市462859.4元)。朝阳市5个县（市）均为省级贫困县,农村患者比例应高于80%。
肺结核是肺部慢性感染性疾病，容易反复，导致支气管肺结构破坏，加之结核病造成的某种程度的免疫机制损害，因此容易继发或合并其他病原体的肺部感染（统称肺结核合并感染）。化疗初期常规需抗炎治疗两周。疑难病例需做CT检查，以确定诊断，0―14岁儿童及部分患者在诊断过程中还需做结核菌素试验、结核菌培养和药敏、聚合酶链反应(PCR)等检查。
国家的标准化疗方案的疗程较短，部分患者根据病情还需适当加长疗程；肺结核的预防与治疗效果与人体免疫力息息相关，治疗过程中使用小牛胸腺肽、转移因子及微卡等免疫调节制剂和一些中成药的辅助治疗；耐多药肺结核疗程需延长，根据病情需18―24个月不等，需要用二线抗结核药物，二线抗结核药物价格高、副作用大，需要大量、多种辅助药物，目前我国大多数地区这些二线药物和辅助药物治疗需要自费。结核病人及家属负担沉重，有的放弃治疗，危害家庭和社会。
4 应在全国范围内将肺结核病人医疗费用纳入新农合和城镇医保
综上所述，为促进基本公共卫生服务逐步均等化，更好地为结核病患者等人群提供防治指导服务，肺结核病人免费治疗之外的费用应纳入农村新型合作医疗及城镇职工、居民的医保报销范畴，并逐步扩大和提高门诊报销范围和报销比例，除原有的免费或报销药品和检查目录外，还应将结核病特有的治疗药品和检查项目也纳入其中，使广大结核病患者得到更大的实惠。肺结核是乙类传染病，患病率、病死率高，国家要求归口管理，门诊或居家治疗的定点机构应该是市、县两级结防机构，即结核病防治所或疾病控制中心结核科；其中，结防机构不能完成的检查项目可以委托二级以上医院进行。
2009年始，朝阳市人大、政府对此项工作非常重视，先后4次组织人员进行调研、论证、科研立项，并制定了方案、标准和用药目录。2010年初决定在全市范围内把肺结核病人免费之外的医疗费用纳入新农合报销范畴，门诊报销40%、住院报销70%，目前正在全市范围内实施并完善。朝阳市结核病防治工作，取得了可喜的成绩，得到了辽宁省有关部门的表彰。
参考文献
[1]《结核病防治》 王陇德主编，中国协和医科大学出版社.
[2]《中国结核病防治规划实施工作指南》，卫生部疾病预防控制局、卫生部医政司、中国疾病预防控制中心编，中国协和医科大学出版社.
[3]《辽宁省世界银行贷款/英国赠款中国结核病控制项目终期评估报告》，辽宁省结核病控制项目办公室、辽宁省疾病预防控制中心，2010年1月21日.
[4]国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》.