【摘要】 目的 探讨五切面联合筛查法在孕中晚期胎儿心脏畸形筛查中的应用价值。方法 应用标准胎儿四腔心切面加左、右心室流出道切面、三血管切面及三血管气管切面联合筛查法对3300例孕22周以上孕妇进行产前心脏病筛查，并进行单纯四腔心切面扫查法与5个切面联合筛查法的诊断准确性进行比较。结果 ①四腔心切面的获取率最高，三血管切面为次，右心室流出道切面最差(尤其在妊娠晚期时)。② 受检的3000例胎儿发现心脏畸形108例，发现率为3.6%，其中复杂先心病90例，误诊5例，漏诊3例，复杂先心病的产前诊断率为9l.4％(85/93)，室间隔缺损18例，产前漏诊8例。③108例胎儿四腔心切面显示异常53例，敏感性为49.1%，应用五切面联合筛法对先天性心脏畸形的诊断符合率为82.4%(98/119例)，若将室间隔缺损排除在外，诊断的敏感性为91.4%，特异性99.9%。结论 五切面联合筛查法技术简单且方便实用，易普及推广，为胎儿超声心动检查提供了一种实用有效的检查方法，特别是对严重复杂的胎儿心脏畸形的产前筛选和诊断及鉴别诊断提供了重要的线索，具有较大的临床应用价值。?
【关键词】产前诊断 先天性心脏病； 超声心动描记术；胎儿超声
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Five views conjoined screening applied to prenatal diagnosis of fetal malformations during the second and third trimester of pregnancy GAO Wen?juan, HUANG Jin, FU Shi?wen,et al.Student of Weifang Medical University; Department of Ultrasound,Weifang People?s Hospital，The Affiliated Hospitial of Weifang Medical University, Weifang 261041,China
【Abstract】 Objective
To investigate the feasibility and clinical significance of five?views conjoined screening applied to prenatal diagnosis of fetal congenital heart disease(CHD) during the second and third trimester of pregnancy. Methods Totally 3000 fetuses aged above 22 weeks with four chamber view(FCV)plus left ventricular outflow tract view(LVOTV)and right ventricular outflow tract view(RVOTV)and combined with the three vessels(3VV)and trachea view(3VT) in antenata detection of congenital heart disease. Results ①The four chamber views were the best successfully obtained eventually, secondly the three vessels,the right ventricular outflow tracts were the worst obtained respectively. ② 108 cases(3.6%)were found with congenital heart diseases, 90 cases were diagnosed complex malformation in utero, 3 cases missed diagnosis and 5 case misdignosed, in which the sensitivity was 91.4% and the specificity was 99.9%. 18 cases were diagnosed ventricular septal defect(VSD) and 8 cases missed diagnosis.③ 108 consecutive fetuses with CHD, 53 were shown to abnormality on the FCV,a detection rate of 49.1%.Five? views conjoined screening applied to prenatal diagnosis of fetal congenital heart detection rate of 82.4%(98 out of 119 cases),When ventricular septal defect(VSD) were excluded, detection rate increased to 91.4% (85 out of 93 cases). Conclusion This prospective descriptive study demonstrates that the five? views conjoined screening has high detection rate in identifying clues for the presence of CHD. Thus, the five? views conjoined screening could probably be used as part of routine screening for CHD.?
【Key words】
Prenatal diagnosis; Congenital heart defects; Fetal ultrasound;Fetal echocardiography?
四腔心切面(4 cV)是产前筛查胎儿心脏畸形最基础的切面，众多文献报导单纯四腔心切面存在明显的局限性［1，2，3，4］，对于大动脉转位、法洛四联症、右室双出口、永存动脉干、主动脉缩窄以及主动脉与肺动脉瓣畸形等涉及流出道或大血管异常的畸形极易漏诊, 而这些复杂心脏畸形常常是导致新生儿死亡的主要原因。为此，我们在四腔心的基础上增加了左、右心室流出道切面，三血管及三血管?气管切面。本文重点探讨上述五切面联合筛查法对胎儿先天性心脏病的应用价值。?
1 资料与方法?
1.1 研究对象 2009年1月至2011年9月来我院接受胎儿超声心动图检查的22周以上胎儿3300例。孕妇年龄21~48岁，平均(28.5±4.3)岁，孕龄22周以上，中孕1850例，晚孕1450例，平均(27.5±3.5)周。?
1.2 仪器与方法 应用GE Vivid 7 Dimension 彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5~5.0 MHz。先行产前超声胎儿系统结构筛查，然后选用胎儿心脏检查条件。首先获取四腔心切面，此切面主要观察心脏的位置、心胸比例、各房室腔是否对称、二尖瓣和三尖瓣的位置和瓣膜启闭情况、室间隔的连续性及房间隔和卵圆孔的大小、形态，在此切面应至少发现一支肺静脉引流入左心房。然后在该切面的基础上向胎儿头侧倾斜获取：左心室流出道切面、右心室流出道切面、三血管切面及三血管?气管切面。正常且无高危因素组可不需要复查胎儿心脏超声，胎儿心律失常或者疑心脏结构轻微异常、孕妇有高危因素的孕期再作一次胎儿心脏检查或分娩3个月内复查心脏超声。发现较重畸形由经验丰富的医师会诊并对异常切面的声像图特征进行分析总结。?
1.3 统计学方法 采用SPSS 14.0统计学软件分析数据，采用χ?2检验分析定量资料的诊断指标，P［5］。本文标准四腔心切面在中期和晚期妊娠获取率为分别为98.30%和94.2% 、92.3%，另9.09%(300例)胎儿，由于妊娠晚期胎位相对固定、脊柱肋骨声影、孕妇腹壁肥厚等影响，未能获得满意的图像，因此对胎儿心脏畸形筛查时间段的选择非常重要。?
四腔心切面是胎儿超声心动图检查的最常用的切面，本文单纯四腔心切面筛查先天性心脏病的诊断敏感性为49.1%，大多数左心发育不良综合征、右室发育不良、完全性房室间隔缺损、三尖瓣下移畸形右室双出口合并肺动脉瓣狭窄的胎儿，四腔心切面存在明显异常。而41例法乐氏四联症、大动脉转位、右室双出口、永存动脉干、主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄或闭锁等复杂胎儿心脏病，四腔心切面看起来表现为“正常”。为此我们增加了左右室流出道切面，该切面主要观察流出道与大动脉连接关系、两条大动脉的起始部是否存在交叉关系。由于确认肺动脉， 必须清楚显示左右肺动脉分支， 因此可避免完全型大动脉转位的诊断错误。由于流出道切面对大动脉弓部显示不够，对主动脉弓病变易漏诊［6］，为了能有效地评估大血管异常，又增加了三血管切面［7］，是流出道切面的重要补充。永存左上腔、永存动脉干、法洛四联症、主动脉缩窄/狭窄，肺动脉瓣狭窄/闭锁、大动脉转位、左心发育不良综合征等畸形，在三血管切面上可观察血管数目、管径内径的大小、排列关系、连接关系、血管分支、血流方向异常等,几乎包括了所有涉及大动脉异常的胎儿先天性心脏畸形。?
三血管切面难以对血管走形异常、血管与气管位置关系异常及先天性血管环作出判断，而三血管气管切面(364)是诊断血管环的最佳平面［8］，正常364显示3条大血管和气管，从左至右依次为主肺动脉和动脉导管、主动脉弓、上腔静脉。主动脉弓和主肺动脉通过动脉导管在降主动脉汇合，呈“6”字型。气管位于主动脉弓与上腔静脉之间的后方，更靠近主动脉弓，主动脉弓自右向左跨过气管的前方，正常情况下气管的后方没有大血管通过。本组根据主动脉弓相对气管位置关系异常诊断了1例双主动脉弓，1例右位主动脉弓，1例法四合并右位主动脉弓，1例永存动脉干合并右位主动脉弓并左锁骨下动脉迷走。?
本文8例永存左上腔四腔心切面未发现异常，8例在三血管及气管切面均表现为血管数目异常。有些心脏复杂畸形常不只出现一个切面异常，例如右室双出口合并肺动脉瓣狭窄，四腔心切面发现室缺，流出道切面表现为主、肺起源异常，三血管切面可为管腔内径及排列关系异常。有些胎儿心脏畸形在四腔心切面无法显示，例如肺动脉瓣狭窄，如果在显示四腔心切面的基础上辅以左、右室流出道及三血管及三血管气管切面，能全面的显示大血管的解剖信息，大大提高了胎儿先心病的检出率。由于胎儿心脏畸形呈进行性发展，早期四腔心切面观可能表现为“正常”，随着孕周的增加出现异常征象，因此对疑有心脏畸形的胎儿有必要复查胎儿心脏超声。?
本组产前诊断为心脏畸形的胎儿，引产并行尸解后与产前超声诊断符合率较高。但产后超声心动图检查发现漏诊11例, 主要为中小型室间隔缺损，以肌部室间隔缺损多见。产前怀疑室缺的胎儿，心尖/心底四腔心切面扫查时因超声声束方向与房、室间隔回声平行，易出现室间隔回声假性失落，而心底四腔心切面又易受胎儿脊柱、肋骨等声影的遮档和干扰，应通过旋转探头或改变胎位获取胸骨旁四腔心切面，同时结合血流和频谱多普勒超声进一步明确诊断。本组5例产前疑室缺的胎儿，4例为肌部室缺，1例为膜部室缺，生后超声未发现异常，为宫内自然闭合所致。因此，产前超声诊断室缺应慎重。?
五切面联合筛查法技术简单又方便实用，易普及推广，为胎儿超声心动检查提供了一种实用有效的检查方法，特别是对于严重复杂的胎儿心脏畸形的产前筛选和诊断及鉴别诊断提供了重要的线索，具有重要的临床应用价值。?
参 考 文 献?
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［2］ Garne E, Stoll C, Clementi M,et al.Evaluation of prenatal diagnosis of congenital heart diseases by ultrasound: experience from 20 European registries. Ultrasound Obstet Gynecol, 2001,17(5): 386?391.?
［3］ Stoll C, Garne E, Clementi M,et al.Evaluation of prenatal diagnosis of associated congenital heart diseases by fet al ultrasonographic examination in Europe. Prenat Diagn, 2001,21(4):243?252.［4］ Garne E, Loane M, Dolk H, et al. Prenatal diagnosis of severe structural congenital malformations in Europe. Ultrasound Obstet Gynecol,2005,25: 6?11.?
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［7］ Yoo SJ, Lee YH, Kim ES, et al. Three?vessel view of the fet al upper mediastinum: an easy means of detecting abnormalities of the ventricular outflow tracts and great arteries during obstetric screening. Ultrasound Obstet Gynecol,1997, 9(3):173?182.?
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