临床观察发现由于小儿独特的解剖、生理特性,在围术期发生呼吸道并发症不良事件发生几率非常高，特别是婴儿不利的气道事件较年长儿常见。在麻醉过程中呼吸管理显得尤为重要，所以小儿围术期气道管理对麻醉医生来说充满挑战。喉罩(laryngeal mask airway, LMA) 在临床麻醉呼吸管理中的使用日益广泛。LMA通气开创了一种新的通气模式。由于LMA对咽喉部损伤小、有利于保持呼吸道通畅,在婴幼儿短小手术中显示出特有的优势。下面就LMA在小儿手术麻醉中的临床应用进行综述。?
1 喉罩的临床应用?
喉罩是由英国医生Brain根据人咽喉部解剖结构而发明的［1］,喉罩是介于气管内插管通气和面罩通气之间的声门上通气装置。具有应用范围广 操作简便, 对呼吸道的损伤、刺激小, 并发症少, 能维持有效、可靠的通气。至目前，不论英国或德国等许多欧洲国家大约90%以上的医院采用了LMA，并作为一种新的麻醉方法正在各国普及应用。经过多年应用LMA的逐步改进和使用经验的不断积累，使其临床应用越来越广泛。最初用于一般患者、短小手术麻醉中保持自主呼吸时的气道管理，现在已发展到困难气道的处理。在紧急气道维持中的应用具有高度的安全性。由于气道独特的解剖和生理特性,小儿困难气道的评估与管理对每个麻醉医师来说都是一项具有挑战意义的考验。随着在成人和小儿困难气道中应用发展,它已成为麻醉医师在面临这项挑战时的重要选择。小儿LMA的大小不过成人的1/5,但它的作用和地位是革命性的,不容忽视的［2］。临床经验证明,喉罩正确安置后,通气功能确切,抢救效果良好［3, 4］。?
随着小儿生长期呼吸道的解剖不断改变，小儿麻醉时上呼吸道解剖与成人相比有较大差异。核磁共振成像(MRI) 研究发现浅麻醉保留自主呼吸时，期呼气相气道横截面在软腭水平最小，舌水平最大。随着麻醉的深度增加，整个眼部呼吸道横截面积明显缩小，缩小最多是喉咽腔，前后庭最大部分的是口咽腔［5］。LMA可在剖宫产新生儿窒息复苏中加以应用［6］。由于新生儿上呼吸道的解剖特点,易发生呼吸道梗阻,喉镜置入困难,声门显露不清问题,且气管插管常并发声门、软组织的损伤及其他呼吸道的并发症。标准及其改良型喉罩,由于设计者运用生物工程技术结合小儿口咽部的解剖屈度和咽喉内口的特点设计而成,具有插入容易的特点,可用于新生儿的急救复苏［7］。2005 年美国儿科学会和美国心脏病学会联合制定的《新生儿复苏指南》明确提出LMA在新生儿复苏时是一种有效的选择［8］。?
2 LMA优点缺点?
LMA较之面罩是一种更安全的通气道, 是一种真正的声门上气道管理技术。与气管插管相比较，LMA刺激小，呼吸道机械性梗阻少，患者更易于接受，插入和拔出时心血管系统反应较小。术后较少发生咽喉痛。无需使用肌松剂便可置入，操作简单、易学、初学者经数次训练便可掌握，新型LMA更可使操作人员在患儿自然体位，无需任何辅助手段，即可快速插管插入患者气道内。并且应用较软的塑料部件构成,不会对组织造成挤压［9］。故而即使用于小儿也很少发生喉部组织损伤。缺点：密封效果不好，食管返流。不宜进行过强的正压通气。排除潜在的禁忌证后，并不会增加不良反应的发生率, 但须加强LMA操作技术培训和通气的管理水平。?
3 并发症及处理?
与其他人群比较, 小儿使用LMA更易发生气道高反应, 例如呛咳、憋气、呼吸暂停或喉痉挛, 由此而发生的低氧血症也较多见且较严重。有研究表明小儿LMA应用时有其呛咳、憋气，但无一例喉痉挛。术中维持适当的麻醉深度, 包括在一定的麻醉深度下拔除喉罩, 可使喉头及呼吸道的保护性反射变得迟钝, 即使在呛咳或憋气状态下, 恢复正常呼吸的时间也较短［10］。10 kg以下的婴幼儿, 舌体相对较大, 喉头位置较成人高, 会厌软骨位置高而且靠前, 声带位置前且下, 会厌呈“U ”型, 可向后触及咽后壁。因此对于［11］。在学龄前儿童插入LMA时动作要轻柔, 尽量避免反复多次操作。?
在适应小儿日间手术的快节奏, 术中保留患儿自主呼吸, 避免使用肌松药和气管插管, 减少术后监护的时间, 节约医疗资源方面的优势日渐显现, 其在学龄前儿童中的运用也越来越广泛。LMA 弥补了面罩和气管插管用于气道管理的不足。术前已预计为困难气道的患儿, LMA更能方便置入并能进行可靠的通气,但避免反复多次插管造成的损伤及气道并发症。在患者的应用的选择上麻醉医生一定要严格注意。?
综上所述,喉罩用于小儿气道管理安全可靠，确实能提高气道管理质量。因此，喉罩在小麻醉中有很好的应用前景。?
参 考 文 献?
［1］ Brain AJ. Three cases of difficult intubation overcome by the laryngealmask airway. Anest hesia, 1985, 40 (4) : 353，355.?
［2］ Brambrink AM, Meyer RR, Kretz FJ. Management of pediatric airway: a2 natomy, physiology and new developments in climical p ractice. An2 aesthesiologie und Reanimation, 2003, 28 (6) : 144，151.?
［3］ 花海明.普及院前抢救性气管插管技术的体会. 中国危重病急救医学, 2004, 16 (11) : 684.?
［4］ 李莉,王凤明.喉罩在临床中的应用. 吉林医学, 2003, 24(8) : 340，342.?
［5］ Evans RG, Crawford MW, Nosewort hy MD, et al. Effect of increasing dept h of propofol anest hesia on upper airway con2 figuration in children. Anest hesiology,2003,99 :5962602.?
［6］ 赵凡,陈学强,杨帆. 剖宫产新生儿窒息喉罩通气复苏的应用.临床麻醉学杂志,2008，24:215.?
［7］ Berry AM, Brimacombe J R, Verghese C. The laryngeal mask airway in emergency medicine,neonatal resuscitation and inten2 sive care medicine. Int Anest hesiol Cline,1998,36 :912109.?
［8］ 徐小静译. 2005 新生儿复苏指南主要改变概要. 中国新生儿儿科杂志,2006,21 :2472248.?
［9］ 冯洁华,李朝阳. 欧普乐喉罩在全麻中的应用. 临床麻醉学杂志,2007,23 :34123421.?
［10］ christine O, Britta S. et al. Respiratory reflex responses of the larynx differ differ between sevoflurane and propofol in pediatric patients. Anesthesiology, 2005,103:1142，1148.?
［11］ 陈怡绮,许文音,许文妍.喉罩通气道在儿科应用的并发症观察.临床小儿外科杂志,2007,6:50，52.