【中图分类号】R714.7 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)02－0323－01 病 例 报 告患者×××，女，32岁，因停经40周，下腹胀痛6小时，于2008年11月22日入院。Lmp：2008年1月10日（古）。G3P2。平素月经规律，经期经量正常，本次停经40天，无头昏、眼花、乏力、恶心、呕吐、厌食等早孕反应，孕早期否认感冒、乱服药、放射性及毒物接触史。孕5月自感胎动至今，腹部随停经月份的增加而逐渐膨隆。孕期顺利无头昏、眼花、心悸、胸闷、气促、无黄疸及皮肤瘙痒，无双下肢水肿，阴道流液及流血。未建卡，不定期产检无异常。6小时前无明诱因出现下腹不规律胀痛，估计临产，到我院就诊以“G3P2孕40周ROA临产”收入院。精神好、饮食及二便正常。
体查：T36.8℃，P80次/分，呼吸20次/分，血压100/60mmHg，心肺（一）产科情况：腹隆，宫高35cm，腹围94cm，胎儿估重约3400g ，有不规律宫缩，胎位ROA，胎心140次/分，先露头-2，半固，宫口开大1+cm，胎膜未破，骨盆外测量：25-27-20-8，辅查血Rt：Hb140g/L，RBC4.36×109/L，肝肾功能、传染病五项、HIV、梅毒无异常。入院诊断：G3P2孕40周ROA临产。入院予观察09：30宫缩规律2′-3′/10″-20″，11：00宫缩规律1′-2′/20″-30″，宫口开2+cm，先露头-2，胎心140次/分，13：00宫缩1′-2′/30″-40″，宫口开3cm，先露头-1，胎心138次/分，15：00宫缩1′-2′/30″-40″，宫口开全，先露头0，胎心136次/分，胎膜自破，羊水I0，量约50mL，16：10宫缩1′-2′/40″-50″先露头0，胎心90-110次/分，考虑急性胎儿宫内窘迫，予上氧、静滴二联处理，30分钟后，胎心无改善，积极作术前准备，急诊行剖宫术。在护送手术室途中，患者突然昏倒，呼之不应，出现面色苍白、出冷汗、血压下降，积极抢救休克同时行剖宫术，术中见腹膜呈紫黑色，腹腔内出血约4000mL，子宫破裂从子宫中下段至宫颈，右侧横断至子宫圆韧带，左侧横断至子宫后壁，左侧后腹膜见一约6×6cm大小血肿。徒手取头困难，产钳助娩出一死胎，胎盘胎膜完整娩出。子宫破裂严重、出血多，子宫无法修补，将其告知家属，征得家属同意后，立即行子宫次全切除术，后腹膜血肿清除术，查无出血。用温0.9%生理盐水反复冲洗盆腹腔至干净，替硝唑100mL置入腹腔，并置腹腔引流管，逐层关腹。手术顺利，术中出血约1500mL，补液3700mL，输同型全血400mL，浓缩红细胞4U，心率130-150次/分，血压波动在80-90/40-20mmHg。术后诊断：1、G3P2孕40周ROT手术产；2、子宫完全破裂；3、重度失血性贫血?休克；4、子宫次全切除；5、腹膜后血肿；6、第二产程停滞；7、胎头下降停滞；8、宫内死胎。术后予抗炎、抗感染、抗休克、止血、补血、纠正贫血治疗，17天后治愈出院。?
讨论
1 子宫破裂是产科最严重并发症之一，严重威胁母儿生命，子宫破裂，往往与分娩处理不当有关。引起子宫破裂原因：①梗阻性难产是引起子宫破裂最常见的原因，如骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常、胎儿畸形、软产道肿瘤阻塞、子宫疤痕组织或子宫颈水肿造成难产，因胎先露下降受阻，为克服阻力引起强烈的子宫收缩，使变薄变长的子宫下段形成病理性缩复环而发生破裂。②子宫病变：子宫壁有手术疤痕、子宫肌壁有病理改变，如多次分娩后肌纤维退行性变、子宫发育不良、或子宫畸形等，均可影响子宫在分娩过程中伸展性，引起子宫破裂；③手术损伤：阴道手术助产粗暴，尤其是内倒转术时，或器械损伤均可造成子宫破裂；④子宫收缩剂使用不当：胎儿娩出前使用大量催产素、麦角、米素前列醇引起子宫强烈收缩，当胎儿下降受阻，易导致子宫破裂。
2 多数出现子宫破裂发生前均有先兆破裂症状、腹部出现病理缩复环、胎心音变化及血尿等四大症状，一旦发现有以上症状或可疑症状时，应立即查明原因，立即抑制宫缩，给予吸入麻醉（如乙醚）或肌注度冷丁100mg，尽快行剖宫产术。子宫破裂者在抗休克同时行剖腹探查术，尽快取出胎儿，清洗腹腔内羊水，积血和胎便。子宫处理手术方式应根据产妇状态，破裂时间长短，破裂程度，部位，感染程度及有无子女等综合考虑决定：①若破裂时间短，裂口整齐，无明显感染、无子女，需生育，可行裂口修补缝合术；有子女者行双侧输卵管结扎术。②裂口大，撕裂多处，有明显感染者，行子宫次全或全切除术。③破口下延至宫颈或阴道，行全子宫切除术，同时要注意检查膀胱、输尿管、肠管等，若合并有损伤时，应及时修补。
3 临床工作中，子宫破裂是完全可以预防、避免发生的。避免多胎、多产，有剖宫产史及子宫肌瘤挖除术史，至少避孕2年以上再孕；加强围产期保健，定期加强产前检查，及时矫正异常胎位，发现异常均应在预产期前1-2周住院待产；在分娩期间医务人员要正常合理使用宫缩剂，严格掌握适应症，用法及注意事项，切勿滥用；严密观察产程，发现异常，及时检查及处理，并注意分娩方式的选择，以防引起子宫破裂，保障母儿的安全。
4 在工作中，观察产程至关重要，必需要弄清楚产程分期，各分期中所要观察的哪些内容，以及产程图绘制。若发现异常，积极查找原因，立即采取有效措施及时处理。该患者产程无进展，宫口开全已超过1小时，胎心有明显变化，只考虑到胎儿宫内缺氧，予上氧、静滴二联处理。而忽略了作阴道检查，了解有无胎位异常持续性枕横位或枕后位，使胎头下降停滞，产程无进展，造成梗阻性难产，导致先兆子宫破裂并发症随时会发生。当时没有得到即时发现及处理，强烈宫缩未得到抑制，而延误了抢救时间，引起子宫完全性破裂，胎死宫内、腹腔内大出血、重度失血性贫血?休克，而导致子宫次全切除，严重危及母儿生命。给患者增加了不应有的痛苦，对家庭造成不幸，对经济造成严重损失。之所以，我们医务人员在今后工作中，要引以为戒，更要不断地加强业务知识及技能学习，不断提高业务技术水平，加强职业道德修养，提高职业道德。
作者单位：550508 贵州省福泉市牛场中心卫生院