【关键词】足月分娩 阴道后穹窿 裂伤 中图分类号：R71 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2011）3-339-01 产程中当急产或软产道组织弹性差而产力过强时会出现软产道裂伤，临床上多见于宫颈及会阴裂伤，而导致阴道后穹窿穿孔者罕见。据相关报道不足3‰。临产后子宫收缩力具有节律性、对称性、极性及缩复作用。子宫收缩力以宫底部最强、最持久，向下逐渐减弱，使宫颈缓慢地扩张，当胎先露在强烈的子宫体部收缩下被挤至子宫下段时，如宫外口未能相应扩张，先露就会向阴道后穹窿膨出，就产妇产力而言，当胎儿经子宫下段娩出时，产力方向是向下的，此时子宫下段后方较前方阻力小，后方为强有力的骨盆壁，此时子宫下段组织已过度伸展，变得愈来愈薄，并出现缺血缺氧，引发破裂，从而致阴道后穹窿裂伤。我院曾收治1例，现报道如下。
1 病例报告
患者，26岁，因孕38+2周，“下腹胀痛2小时”于2011年10月06日入院。末次月经为2011年01月11日，孕期未定期随访检查，既往有急产病史，入院产科检查示：宫高33厘米，腹围92厘米，左枕前位，头先露，浅入盆，胎心音正常，无规律宫缩，肛查：宫口未开，宫颈管软，先露S-3。入院辅助检查无异常，入院诊断：①宫内孕38+2周左枕前位先兆临产。入院后于10月06日22:00开始出现规律宫缩，产程进行顺利，10月07日1:30突然自诉下腹痛持续疼痛，疼痛难以忍受，马上即出现肛门坠胀感，随即自动破膜，清亮羊水外流同时即自娩下一活男婴，阿氏评分10分，重3500克，1分钟后胎盘胎膜自娩完整，产时阴道出血不多，查会阴正中不规则裂口长约1.0厘米，深约0.2厘米，无活动性出血，即行羊肠线皮内缝合，缝好后行常规肛查，发现阴道后穹隆异常，改阴道内诊，查宫颈3点至7点半环形裂开，少许活动性出血；子宫下段浆膜层及阴道后穹窿处腹膜完整裂开，与阴道后壁粘膜层裂口交汇，形成“T”形裂口，深部触诊可触及子宫后壁浆膜层，腹腔内未见活动性出血，直肠、肛门无异常。即拆开会阴缝线在连硬膜外麻醉下阴道后穹隆裂伤修补术，用1/0微乔线自阴道后壁“8”字间断缝合关闭阴道后穹隆裂口，恢复宫颈解剖位置并宫颈成型，然后再次缝合会阴裂口，阴道内置纱卷1个。术后处理：①抗感染治疗②流质饮食③阴道纱卷24小时取出④加强会阴护理⑤留置导尿2天后自解小便。术后第4天自解大便，无肛门坠胀感，会阴裂口甲级愈合，一周出院，产后随访14天无异常，42天妇科检查见阴道后穹窿疤痕弹性较好。
2 讨论
足月分娩如产程处理不当可致软产道裂伤，许多学者认为：软产道裂伤与患者本身软产道发育不良或成熟度差有关，初产妇发病率明显高于经产妇。在临床雷同此病例般出血不多甚至无出血的阴道后穹窿裂伤者易漏诊。应引起临床产科医师重视。该产妇阴道后穹窿裂伤与产程过快且产力过强有关，产后出血致阴道裂伤并不少见，该患者是在缝合好会阴裂口行常规肛诊才发现的，致重新拆除缝线再改行麻醉下手术，给患者增加一定的痛苦。所以产科医师应按常规在胎盘娩出后仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道及宫颈有无裂伤再缝合[1]；对产妇产程的观察与适当处理是预防此类严重损伤的关键所在，观察产程要仔细，产前宫颈成熟度差或宫颈机能不全者要充分改善宫颈条件，助宫颈成熟；强直性宫缩者，发现子宫颈部呈球形突向阴道，先露部低，而宫颈外口未能相应扩张时，应立即以阿托品、杜冷丁、冬眠合剂抑制宫缩，防宫颈、阴道后穹窿裂伤；指导产妇正确使用腹压，不要过早、过急用力致宫颈被胎先露压迫坏死而破裂；产后应立即检查软产道，发现裂伤及时修补防阴道瘘的发生；行阴道后穹窿裂伤修补时要局部严格消毒，暴露充分，注意裂伤之深浅，与腹腔是否相通，是否合并其它部位损伤，尤其要注意是否存在子宫下段裂伤甚至腹腔内脏器损伤；止血要彻底，因裂伤多不规则，裂?对合应整齐，注意缝至裂伤底部，清创必须彻底，缝线不能过密，以免引起局部缺血性坏死；术后合理使用抗生素，局部清洁，加强外阴护理，同时营养要加强，促进早日愈合。本患者在治疗按“一旦发现，立即缝合”原则，处理及时到位，无不良后果，预后良好。
参考文献
[1]乐 杰主编.妇产科学[M]. 第7版，北京：人民卫生出版社，2008: 75.