[摘要] 目的 观察评价CT血管成像（CTA）在短暂性脑缺血发作（TIA）中的应用价值。 方法 观测分析60例行CTA检查的TIA患者颅内外血管病变情况，并依据病变情况给予个体化治疗，随访转归情况，与同期60例未行CTA检查及个体化治疗的TIA患者转归情况对比。 结果 CTA可清楚检测TIA患者血管病变情况并指导患者个体化治疗，CTA组TIA患者2周及1年缓解率明显高于对照组（均P 1.3 检查方法
采用GE BrightSpeed 16排螺旋CT，扫描范围从主动脉弓层面至颅顶，患者取仰卧位，平静呼吸，扫描时嘱患者避免做吞咽动作，有可脱假牙者取出假牙。先行定位扫描，扫描范围据颈部正侧位确定，探测器宽度20 mm，转速0.5 s/r，螺距0.562，管电压120 kV，管电流230 mA。采用非离子型对比剂碘海醇，双筒高压注射器，18~20G套管针经手背静脉或肘静脉注入，注射速率4.5 mL/s，对比剂用量20 mL及80～100 mL。采用团注追踪触发扫描技术，感兴趣区（region of interest， ROI）取在主动脉弓层面，触发阈值为95 HU。
1.4 图像后处理及数据分析
所有病例CTA原始图像在工作站行后处理，软件版本号为ADW 4.3。采用最大密度投影（MIP）、容积再现（VR）、多平面重建（MRP）、曲面重建（CPR）及表面遮盖法（SSD）等后处理技术对血管进行评估。由2位经验丰富的放射科医师采用双盲法分析评价图像，并达成一致意见。观察指标包括：（1）管腔狭窄程度：参考北美症状性颈动脉内膜切除术协作组（NASCET）标准[2]对狭窄分级，计算方法如下：狭窄程度= （狭窄近端正常动脉管径-狭窄处残留管腔管径） /狭窄近端正常动脉管径×100%。血管轻度狭窄：管腔狭窄程度≤29%；管腔中度狭窄：30%～69%；管腔重度狭窄70%～99%；血管完全闭塞。（2）斑块性质判断：通过对斑块密度的CT值测量，分为软斑块： CT值 120 HU[3]；溃疡斑块或斑块形态、表面不规则定义为不稳定斑块。
1.5 临床评分
入院后对所有患者行ABCD2危险分层评分[4]，于TIA症状发作时由经过专门培训的神经科医师采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）进行神经功能缺损程度评定。
1.6 统计学方法
采用SPSS 16.0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分率表示，行χ2检验，P 0.05） ，具有可比性,见表1。
2.2 CTA检查组TIA患者病变分布情况
CTA检查组共发现斑块307个，其中软斑块111个，混合斑块74个，硬斑块122个，共观察到不稳定斑块22个，斑块位于前循环198个，后循环91个，其他部位18个。发现血管狭窄297处，其中轻度狭窄174处，中度狭窄76处，重度狭窄47处，血管闭塞10处，位于前循环血管狭窄198处，后循环血管狭窄102处，见表2。
2.3 两组短期转归比较
经2周临床治疗，采用个体化治疗的CTA 组有43例（71.7%）症状缓解，症状仍未缓解的有11例（18.3%），有6例（10.0%）进展形成脑梗死，有2例（3.3%）住院期间并发心肌梗死，无死亡及脑出血病例。未行CTA检查组治疗2周时有37例（61.7%） 症状缓解，13例（21.7%）症状仍有发作，9例（15.0%）形成梗死，3例（5.0%）并发心肌梗死，其中1例患者住院第3天发生心脑联合卒中抢救无效死亡。行CTA检查组治疗2周时症状缓解、未缓解及进展为脑梗死病例数与未行CTA检查组相比差异均有统计学意义，见表3。
2.4 两组患者发病后1年时转归比较
经1年临床治疗，采用个体化治疗的CTA 组有39例（65.0%）症状缓解，症状在首次症状发作1年后仍有的发作有7例（11.7%），有11例（18.3%）进展形成脑梗死，有3例（5.0%）并发心肌梗死，死亡1例（1.7%），发生脑出血2例（3.3%）。未行CTA检查组一年时有33例（55%）缓解，9例（15%）症状仍有发作，15例（25%）形成梗死，4例（6.7%）并发心肌梗死，死亡2例，发生脑出血1例。行CTA检查组治疗1年时症状缓解、未缓解及进展为脑梗死病例数与未行CTA检查组相比差异均有统计学意义，见表4。
3 讨论
短暂性脑缺血发作（TIA）是临床常见的脑血管病，以反复发作的短暂性失语、瘫痪或感觉障碍为特点，TIA患者早期发生卒中的风险很高，TIA患者7 d内卒中风险为4%～10%，90 d卒中风险为10%～20%[5]。此外，TIA患者不仅易发生脑梗死，也易发生心肌梗死和猝死。90 d内TIA复发、心肌梗死和死亡事件总的风险高达25%。因此，TIA是严重的、需紧急干预的一级卒中预警事件，是最为重要的急症，同时也是二级预防的最佳时机。而目前我国TIA的诊治领域低估、误判现象严重[6]。及早有效干预TIA可降低该病的致残率，对于提高患者的生活质量，减轻家庭和社会的负担有重要意义。
国内外已有研究证实，动脉粥样硬化引起的颅内外动脉狭窄及斑块脱落是短暂性脑缺血发作的主要病因[7]。但由于检查手段的制约，长期以来，对TIA患者的诊断、病因分析和预后评估缺乏客观依据；对TIA的诊断主要依靠病史、临床表现和排除诊断；对于TIA的治疗主要限于抗血小板、抗凝、降纤等而缺乏针对性和个体化。随着神经影像学的发展，一些新兴的影像检测技术对于TIA的诊断提供了有力支撑。目前头颈部血管成像的方法主要有数字减影血管造影术（digital subtraction angiography，DSA）、磁共振血管成像（MR angiography，MRA）和CTA。长期以来，DSA一直作为诊断颅内外动脉狭窄的金标准，但DSA属有创性检查，有2%~4%的并发症，如可出现穿刺部位血肿、动脉痉挛、血栓或栓塞形成、假性动脉瘤等[8]，尤其对高龄、动脉硬化程度严重者不适用，且操作相对复杂，不适于随访研究，加之患者心理、经济等因素影响限制了DSA的广泛应用。且由于DSA显示的是对比剂充填的管腔，不能充分显示管壁的动脉粥样硬化斑块，更无法判定斑块的性质。头颈部血管MRA常用时间飞跃法（time of flight，TOF）法，结合MRI可以显示血管狭窄，而且能观察血管壁及周围组织，但存在假阳性及扩大狭窄程度的不足。
随着医学影像学的发展，无创性影像检查如CTA等开创了头颈部血管检查的新局面。CTA是将螺旋CT扫描与计算机三维图像重建技术结合来显示血管结构，作为近年新兴的一种脑血管造影术，发展迅速，愈来愈受到大家的重视。CTA通过三维数据采集、重建获得图像，一次扫描能进行多种显示重建，CTA直接显示增强血流，并能结合横断面图像评估血管狭窄程度及范围，能显示颅内外动脉的形态变化，如闭塞、局限性狭窄、变异等，还能观察到动脉壁斑块的形态、性质，可从不同角度和方向单独显示血管结构，也可以加上骨结构标志。CTA检查以静脉给药，可避免DSA有创检查可能造成的血管痉挛及动脉粥样硬化斑块脱落等并发症，CTA空间分辨力及显示血管精细度优于MRA，对血流动力学不敏感，不会产生如MRA因血流状态的微小改变，引起信号丢失而造成假象。CTA相对于DSA显示血管血流状态的同时还可以显示斑块及附壁血栓，这对选择治疗方式有重要的指导意义：如软斑块主要成分为脂质、细胞碎片可给予药物治疗；硬斑块导致重度狭窄则药物治疗效果不明显，应行血管内支架置入成形术。CTA图像可以显示狭窄处的钙化斑块情况，这是DSA所无法显示的。近来研究显示高分辨CTA检测颅内血管狭窄、闭塞性疾病，敏感性为100%，预测值为93.4%，同DSA基本相近[9]。CTA属无创检查，简便，安全，适合于高龄、动脉硬化程度严重者及随访研究。有学者认为对于可疑颈动脉狭窄患者，血管彩超应该被列为最初检查，如果结果阳性，紧接着应进行CTA检查，CTA可作为脑血管疾病的基础检查[10]。由于TIA是需要紧急干预的疾病，具有时间的紧迫性，有学者研究认为在TIA患者卒中的二级预防中，颈动脉图像的快速存取和显像模式形态一样重要，敏感快速的非侵袭颈动脉成像技术能为阻止更多的TIA进展为梗塞提供时间保障和技术支持；对于TIA患者，DSA检查由于侵袭性和操作复杂较CTA检查毫无优势，CTA应作为除血管超声外的首选检查。CTA技术具有广阔的发展空间，有逐渐取代有创DSA检查的趋势[11]。
本文研究发现CTA可较清晰的重建显示患者的血管图像，应用MIP、CRP重建图像可以透过钙化准确测量血管内径，计算管腔的狭窄程度，并可以清楚区别管壁软斑块和硬斑，定性判断斑块性质， CTA组TIA患者不同程度合并头颈部血管斑块形成和狭窄，证实了TIA的微栓子脱落、血流动力学障碍的病因学说。从CTA检查组斑块分布情况可见，存在于大动脉如头臂干、颈总动脉：颈内动脉的斑块以硬斑块为多，而在颈内动脉远端血管，特别是willis环以上动脉硬化斑块以软斑块为多见，在基底动脉，斑块也以软斑块和混合斑块为多，这与国外研究相同[3]。有研究显示在TIA患者除了年龄和发病基线时神经功能缺损程度外，患者血管病变的严重程度和半年预后显著相关[12]，而对血管病变较重的TIA患者采取积极策略，可明显改善其预后[13]。本文研究显示在CTA的指导下对TIA患者责任血管病变较重者采取积极治疗策略，如大剂量他汀药物，多联抗血小板、抗凝措施，血管支架成型术等，可有效降低TIA短期内进展为梗塞的发生率，而脑出血发生率无明显增加，说明CTA可在TIA患者的治疗决策中起着相当重要作用。一年时间点，行CTA检查指导治疗组梗死率明显降低，显示对于血管狭窄较重、合并不稳定斑块TIA患者发病开始后即采取积极个体化治疗策略可明显改善患者的一年期转归。而在未行CTA检查组，部分血管病变较重的TIA患者仅采取传统的抗血小板、活血化淤等治疗错过了最佳干预时间。通过CTA检查发现，病情控制不佳及进展为梗死的TIA患者大多为责任血管中度或重度狭窄、合并不稳定斑块者，这也说明在TIA的诊治中，对于责任血管病变程度的判断及针对性治疗的重要性，而CTA在此中起着举足轻重的作用，也显示了CTA在TIA患者预后判断中的价值。在CTA组治疗1年间，2例患者发生脑出血，该2例患者均合并血脂显著增高，需服用阿托发他汀40 mg/d维持总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇在正常水平，血压控制不理想，笔者考虑患者脑出血主要与动脉硬化程度重，血压控制不佳有关，尚无服用较大剂量他汀类药物与脑出血相关性的研究报道。
总之，CTA应用于TIA患者可清楚显示TIA患者颅内外血管影像，判断血管狭窄程度、斑块性质、确定责任病变。在CTA的指导下对TIA患者采取针对性、个体化的积极治疗策略可显著提高TIA患者的救治成功率，降低TIA患者进展为脑梗死的风险，显著改善其预后。相对于DSA检查，CTA具有快捷、无创安全、风险低的优点，CTA技术在TIA患者的病因分析、指导治疗及预后判断中可发挥重要作用。
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（收稿日期：2012-02-21）